【原】【麻醉热点】超声引导下外周神经阻滞

超声引导下外周神经阻滞

病例形式：阶段病例分析

患者，女，95岁，体重63kg，因从楼梯上摔下，导致右肱骨中段粉碎性骨折，右足跖附关节骨折伴脱位。两处骨折均需手术处理。除右眼周围轻度淤青和右肋腹部轻压痛外，无其他损伤。

患者三年前曾因跌倒致髋部骨折，于全麻下行半髋成形术。当时体检提示其主动脉瓣狭窄，跨瓣压差达85mmHg。未行心胸外科手术治疗。在此次摔伤前，患者住在福利院，可自主活动，生活自理。用药史包括每天口服阿司匹林75mg和美托洛尔10mg，无药物过敏史。

体检生命体征如下：体温36.5℃，血压155/75mmHg，心率52次/分，呼吸16次/分。肺部听诊可闻及水泡音。心前区可闻及全收缩期杂音，以胸骨左缘最为明显，并向颈动脉处放射。胸前区可扪及震颤。其余体检未见明显异常。

心电图检查提示窦性心律伴电轴左偏及左心室肥大（图38.1）。经胸超声心动图提示左心室向心性肥大，主动脉瓣重度狭窄及二尖瓣轻度反流。主动脉瓣跨瓣压差约为105mmHg，瓣膜开□面积小于0.5cm2。

与患者讨论后，决定在区域阻滞麻醉下连续完成两个部位的手术。患者左手背置入18G静脉留置针，缓慢输注Hartmann溶液1000ml。常规监测心电图、脉搏血氧（SaO2）、无创血压以监测血流动力学状况。使用35%氧气面罩辅助供氧。

使用配备7~10MHz的38mm线性探头的SonoSite Titan套件（SonoSite, Titan, Bothwell, WA）进行神经定位。无菌透明薄膜覆盖探头，使用无菌凝胶作为超声耦合剂。神经阻滞用药为等量的含1：200 000肾上腺素的2%（20mg/ml）利多卡因和0.5%（5mg/ml）布比卡因的混合液并加入可乐定。最终的阻滞药物溶液为10mg/ml利多卡因，2.5mg/ml布比卡因，7.5ug/ml可乐定。总用量为20ml（200mg利多卡因，50mg布比卡因，150ug可乐定）。

足部骨折的开放复位内固定术的麻醉方法选择坐骨神经和股神经联合阻滞。患者取仰卧位，消毒右侧腹股沟，使用超声定位股动脉和股静脉以及股神经。股神经定位后，将其置入屏幕中央。A50神经剌激针（B.Braun Medical, Melsungen, Germany）经探头侧方刺入，在直视下沿长轴方向持续进针，直至股神经。到达股神经后，注入0.5ml试验量的阻滞药物，观察药物在神经周围扩散，然后继续注入4.5ml阻滞药物（图38.2）。

其后，在腘窝近端水平阻滞患者的坐骨神经。患者仍取仰卧位，消毒大腿侧面。膝关节轻度弯曲，以超声探头扫描腘窝横断面。可看到腘窝血管，胫神经和腓总神经。将胫神经定位于屏幕中心，在其近端的位置可见到一分为二的坐骨神经。在此水平上，使用A100神经刺激针（B.Braun Medical）从探头侧方刺入，在直视下沿长轴方向持续进针，直至坐骨神经。到 达坐骨神经后，注入0.5ml试验量的阻滞药物，观察药物在神经周围扩散，然后继续注入7. 5ml阻滞药物，即可将神经完全浸入局麻药中（图38. 3）。

最后，从锁骨上入路进行右侧臂丛神经阻滞。患者仰卧，消毒右锁骨上窝。超声探头处于前后位，寻找锁骨下动脉，第一肋，胸膜及臂丛神经。将臂丛神经定位于屏幕正中，A50神经剌激针从探头前缘剌入，在直视下沿长轴持续进针，直至臂丛神经。到达臂丛后，注入0.5ml试验量的阻滞药物，观察药物在臂丛神经鞘内扩散。随后注入6.5ml神经阻滞药（图38. 4）。

测试臂丛神经，股神经和坐骨神经支配区域的运动和感觉阻滞效果。达到满意的麻醉效果后，给予2mg咪达唑仑镇静。手术进展顺利，历时4.5小时。手术过程中，给予患者Hartmann溶液2000ml，1.5g头孢呋辛，静注2g对乙酰氨基酚。手术结束后，患者送入恢复室，从手术室至病房的过程中患者未觉疼痛。术后口服羟考酮和对乙酰氨基酚进行术后镇痛。患者从麻醉和手术中顺利恢复，术后第5天即出院进行康复治疗。

图38.1  12导联心电图显示左心室肥大（LVH）。LVH的电压标准包括：

图38.2 超声引导下股神经阻滞。图示为沿超声长轴直视引导神经刺激针进行股神经阻滞。FN，股神经；FA，股动脉；N，针；LA，局麻药（试验量，0.5ml）

图38.3 超声引导下坐骨神经阻滞。图示为腘窝近端坐骨神经的两部分（胫神经和腓总神经）被局麻药包绕。TN，胫神经；PN，腓总神经；LA，局麻药

图38.4 超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞。图示为锁骨上入路臂丛神经阻滞，穿刺针在超声引导下沿长轴进行阻滞。SA，锁骨下动脉；R，第一肋；BP， 臂丛神经（葡萄串样）；N，针；ITS，胸腔

为何选择外周神经阻滞？

改善预后？预后研究尚未发现外周神经阻滞可以降低发病率和死亡率。目前的研究发现外周神经阻滞在围手术期内死亡已经十分罕见。许多临床研究已经证实，使用外周神经阻滞，患者的疼痛、恶心、呕吐、下床活动、出院时间等预后均得到改善。臂丛神经阻滞可在很大程度上改善上肢手术的疼痛症状。该病例采用外周神经联合阻滞，取得了很好的麻醉和术后镇痛效果。

减少身体创伤？全麻药物会导致明显的心脏抑制、血管扩张和血流动力学紊乱。尽管对于健康人而言，这些生理变化一般都能良好耐受，但该患者主动脉瓣重度狭窄，极易诱发麻醉相关的心血管发病率和死亡率。

全麻同样会引起呼吸力学的改变，导致肺不张和肺内分流，从而诱发患者的术后并发症，如低氧血症和肺炎。区域阻滞麻醉可以定向麻醉手术部位，患者处于清醒或轻度镇静状态，能够配合手术。这样就可避免前述不必要的生理紊乱。

仅需低级的监测？对于这一手术而言，全身麻醉时需要监测有创动脉压和中心静脉置管。还可能需要使用血管升压药以纠正全身麻醉导致的血流力学紊乱。有效的外周神经阻滞可避免对患者进行全身麻醉。

为何使用利多卡因、布比卡因和可乐定混合液？

表38.1列出了利多卡因和布比卡因的理化特性、利多卡因pKa为7.8，起效快。布比卡因有 96%与蛋白结合，较长的阻滞时间可延续至术后阶段。可乐定进入神经周围后可延长臂丛神经的阻滞时间。

表38.1 局麻药的理化特性

为何使用超声引导？

提高阻滞成功率？较低的成功率会阻碍外周神经阻滞技术的应用和发展。盲探的方法依赖于刺激神经时产生的不精确的感觉异常或运动反应等指标，而超声引导能直接将神经刺激针引入目的神经附近，把刺激针、神经和注射过程可视化。神经刺激针重新定位也很容易，确保注射入的药物围绕神经周围扩散。在“三合一”神经阻滞中，相对于神经刺激法，超声引导下的神经阻滞成功率明显提高（从80%升至95%）。仅有的评价臂丛神经阻滞的研究显示，超声引导神经阻滞和神经刺激是等效的，然而，目前并无关于坐骨神经阻滞的对比研究。

起效时间快？不仅仅成功率低会阻碍外周神经阻滞的发展，起效时间慢也会让人对外周神经阻滞失去信心。与全身麻醉相比，外周神经阻滞达到完善效果的平均时间延长了11分钟。超声引导能将局麻药直接注入神经结构周围。局麻药的理化特性（pKa，脂溶性）及相对药物浓度（2% vs 0.25%）很大程度上决定了阻滞的起效时间。同样，注入的药物离神经越近，起效速度也越快。因此，超声引导可极大地提高注药精度，从而减少阻滞起效时间。

减少药量？相对于传统方法，超声引导下的神经阻滞可显著地减少局麻药用量。Marhofer等人证实，进行“三合一”阻滞时，超声引导比神经刺激法的用药量要小。Casati等人也发现，在股神经阻滞时，使用超声引导法，0.5%罗哌卡因的ED50为15ml，而使用神经刺激法为26ml。Willschke等人在儿童身上使用低至0.075ml/kg的药量进行髂腹股沟/髂腹下阻滞。恰如该病例所示，临床经验表明，进行成功的外周神经阻滞所需的用药量明显减少。然而，进行臂丛神经阻滞和坐骨神经阻滞所需的局麻药物的合适剂量尚未确定。

总之，当施行全身麻醉风险极大时，超声引导下的区域神经阻滞为上下肢骨折患者提供了一种安全，有效的麻醉方法。超声引导可提高阻滞成功率，减少起效时间，为仅采用局部阻滞方法提供了保障。在这一病例中，超声引导下的神经阻滞为患者的上下肢骨折同时进行手术提供了可能，而其他神经定位技术由于药量的限制难以达到这一目的。

关键信息

对于有经验的人而言，超声引导可以：

1. 提供精确的神经和局麻药定位。

2. 可以减少局麻药用量。

3. 提高神经阻滞的成功率。

4. 加快外周神经阻滞的起效时间。

问题

1. 对于一个成功的神经阻滞，超声引导是否可以减少局麻药药量？

答案：是的。超声引导可以精确定位神经刺激针和注射部位。将神经周围药物扩散情况可视化是超声引导下外周神经阻滞的最终目的。这就使得利用最小剂量局麻药达到完善阻滞成为可能。

2.超声引导是否能使深度镇静或全身麻醉下区域阻滞更加安全？

答案：不能。因有可能发生潜在的神经内注射或神经内置管导致的神经损伤。这种情况下，意识清醒的病人会述说有疼痛或感觉迟钝等不适。而深度镇静和全身麻醉时却无法获得这种反馈。实时超声引导可以探测到针头的位置，但却不能避免误操作，如神经内注射。最好是在清醒病人身上进行区域阻滞。

3.超声引导能否提高区域麻醉技术的安全性？

答案：安全这一概念意味着临床效果良好而无不良反应和损伤。没有最终的结论表明，超声引导下区域麻醉可以提高患者的安全性。在专家手中，超声引导可以减少局麻药量，加快起效时间，并避开一些重要结构（动静脉）。相对于盲探技术而言，这一方法在逻辑上可以提供更高的安全性。但这一点尚未得到数据的支持。

编辑：关勇

排版：阿梦