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医共体作为整合型医疗服务体系建设，其运作的前提就是将医保基金总额按人头打包支付。在很多地区医共体紧密化进程缓慢，主要的障碍或者关口就在于医保基金没有总额打包，医保基金不打包，就失去了医共体存在的基石。 但是出于各种各样的原因，医保基金总额打包支付推进困难重重。而国家目前正在推进的DRG或者DIP付费改革又成为了阻碍医保资金总额打包的新借口。理由也很充分，既然已经实行了按病种打包支付，那又何必再推行总额打包？ 一、按病种支付与总额打包预付的关系无论DRG还是DIP本质只是一种病种控费的手段，而总额打包支付则是基于按人头支付的健康支付模式，两者异同主要体现在以下三个方面： 1.目标与手段 医保资金总额打包结余留用是医共体有效运行的目标与基石，而DRG或者DIP付费则是实现这一目标的重要手段。在实行医保基金总额打包的地区继续推进DRG或者DIP付费,可以将医共体整体的控费目标落实为住院病种费用控制。 这很关键，因为大多数地区并没有像三明这样推行医生目标年薪制改革，医生的绩效仍然是与诊疗业务工作量紧密挂钩的。如果只实行医保资金对医共体总额打包，而具体支付仍然实行按服务项目支付，则医生依旧会倾向于多开检查、多做治疗来挣绩效，导致医共体追求节余的整体目标很难实现。 2.适用对象差异 DRG或者DIP付费最适用于市级及以上医院医保支付，因为三级医院主要承担基本医疗职能，没有实行按人头支付的客观需求。在推行紧密型医联体建设的地区，在按人头支付的医保基金总额打包基础之上，也可将DRG或者DIP付费作为县级医院及乡镇卫生院医疗付费模式，实现按人头支付与按病种支付优势互补。 3.控费意义不同 医保资金总额打包给医共体，只能对医保资金支出产生约束作用，医疗机构仍然有将住院费用分解到门诊或者增加住院自费项目的动机，并不能控制或减少患者自付费用。DRG或者DIP付费不但可以控制住院病种医保支出，由于确定了病种费用中患者最高自付额，产生对医保与患者双重控费与减负的效果。 二、医保按人头总额打包给医共体的主要堵点很多地区将推进DRG或DIP付费改革作为搁置医保基金对医共体总额打包的理由，无非有三个原因： 一是权本位思想作祟。医保部门推行药品耗材集中采购，加强医保控费督查，推进按病种支付或总额预算的支付改革，目的都是控制或减少医保资金支出，尤其在国家医保局成立之后，采取了一系列雷霆手段控费，有效遏制了医疗费用过快增长，医保资金账面盈余增多，此时将节余的医保资金拱手送人确实有点为他人做嫁衣裳之感。 二是地市级医院游说。相对于紧密型县域医共体，市辖区紧密型医联体推进缓慢，地市级医院业务很大一部分来自于对县域的虹吸。如果将医保资金总额打包给各县域医共体，实行结余留用的激励机制，那么各县域医疗机构必然会加强对上转患者的控制，这对于处于夹缝中艰难求生的地市级三级医院必然相当不利，必然会加强对市级政府医改决策部门的游说，导致县域医共体医保资金总额打包推进缓慢。 三是医共体不愿接手。少数地区因为患者县域外就诊过多导致医疗费用增长过快，医保资金长期处于持平或亏空状态，医保控费压力较大。如果医保资金总额打包给医共体，控费压力必然会转嫁给医共体，而医共体并没有调整医保报销比例，增加患者自付比例的职权；同时县域医疗能力不足，不能有效减少县域外就诊，导致医保资金总额打包成了烫手山芋，医共体不愿意接手。 当前医疗的主要问题是以疾病为中心，过度检查与过度治疗。而无论是DRG还是DIP付费都无法起到引导医疗模式向健康模式转变的作用，唯有以按人头支付为基础的医保资金总额打包，才能引导医务人员通过合理医疗与健康促进来节约医保基金，从而让老百姓的健康利益诉求与医务人员的行为导向同向。 总结： 当前医改一个很大的问题就在于政策执行力不够，既然坚持以健康为中心的公益路线，不应该犹抱琵琶半遮面，而要不遗余力推进紧密型医联体建设，应尽快出台政策法规，明确以下两点： 一是将医保资金总额打包预付给医联体，明确医保资金结余可以用于支付健康管护费用，包括人力成本。现在医共体不愿意接手医保资金总额打包，部分原因也是因为政策不明朗，只要医保打包支付能以政策或法规形式确定，医共体自然有动力或手段去控制医疗费用支出，以增加医保资金结余。 二是推动医共体由法人统一向组织统一转型。任何改革都会涉及利益格局调整，需要强有力的推进与不屈不挠的坚持。现在很多地方医共体连法人统一都没有做到，这样的医共体谈何紧密？既然都有阻力，就应该从顶层设计着手，绕过法人统一环节直接实现机构统一，将县、乡、村三级公办医疗机构整合为一个法人单位，卫生经费可以自主支配，人员可以自由上下流动，让医共体成为一个真正的利益统一体。 |
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