|
我们前面谈到很多小青龙汤的临床临证用药和剂量，我们再来看看小青龙汤治疗过敏性鼻炎。 关于过敏性鼻炎，现在临床上发病率越来越高，治疗的难度也很大，特别的不好治，我们在书上，杂志上看到的报道的特别多，有很多治疗过敏性鼻炎的办法，但是，真正疗效确切的，疗效好的，比例不算高。所以，这也是我们把这个过敏性鼻炎专门拿出来讲的原因。 我们能看到很多报道，从最早的桂枝汤治疗过敏性鼻炎，到小柴胡汤治疗过敏性鼻炎，到柴胡桂枝各半汤治疗过敏性鼻炎，到麻黄桂枝各半汤治疗过敏性鼻炎，再到小青龙汤治疗过敏性鼻炎，再到麻黄附子细辛汤治疗过敏性鼻炎，甚至于有一部分人用甘草干姜汤治疗过敏性鼻炎，等等，很多很多。但是，真正治好的有多少呢？ 有很多过敏性鼻炎是季节性的，有很多是全年性的。对于季节性过敏性鼻炎的患者来说，也许医生用药正好巧合到他这个季节快过去了，这个病就好了，我们经常会觉得是用上这个药，使这个病就好了。实际上，是不一定。 包括我们使用玉屏风散治疗过敏性鼻炎，使用补中益气汤治疗过敏性鼻炎，使用肾气丸治疗过敏性鼻炎，使用四逆汤治疗过敏性鼻炎，说法很多很多。总的来说，总结下来就是说对过敏性鼻炎治疗起来确实有一定的难度。 如果过敏性鼻炎好治了，那就意味着哮喘就好治了。到现在为止，我们在临床上哮喘仍然属于难治病，反过来说，过敏性鼻炎也仍然属于难治病。俗话说内科怕治哮，外科怕治癣。下面我们来看一个医案： 李某，女，44岁。9月1日初诊。患者于2006年因发作性喷嚏、流清涕诊断为“过敏性鼻炎”，近几年呈全年性发作，于每年8月至10月加重。近2周来发作性鼻痒、喷嚏、流大量清水涕，鼻塞、咽干，时有咽痒、咳嗽，晚上气喘、痰鸣。纳食尚可，大便正常。1月前因“宫外孕”行手术治疗，术后精神欠佳。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦缓。 这个患者实际上是过敏性鼻炎和哮喘，全年发作，季节性加重。当我们碰到这一类的病人的时候，我们该怎么办？ 证属寒饮停肺，治以温肺散寒化饮为法。方用小青龙汤加减。 生麻黄5g、桂枝6g、干姜3g、细辛3g、五味子6g、生白芍10g、 射干10g、吴茱萸3g、生甘草3g。7剂，水冲服，每日1剂，2次分服。 这个方剂加了吴茱萸和射干，把半夏拿掉了。 9月7日二诊：药后鼻痒、喷嚏、流清涕减轻，晚上痰喘渐平，周身舒服许多，鼻塞明显。舌、脉同前。证属阳虚饮停。治以温阳化饮，祛风通窍为法。方用麻黄附子细辛汤加减。 生麻黄5g、细辛3g、制附子6g、干姜3g、五味子6g、僵蚕10g、蝉蜕6g、葶苈子10g、辛夷6g、炙甘草3g。10剂，水冲服，每剂分2次服，每日服3次。 这个方剂等于是麻黄附子细辛汤合了干姜、细辛、五味子，加了祛风止痒的僵蚕，蝉蜕，通窍的辛夷，祛饮的葶苈子。 9月14日三诊：诸症已愈，偶有咽痒，精神好转，尚有疲乏感。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细缓。健脾益气佐以温化寒饮善后。四君子汤合理中汤加减。 党参10g、,生白术10g、茯苓10g、干姜3g、细辛3g、五味子6g、葶苈子10g、炙甘草3g。14剂，水冲服，每日1剂，2次分服。 这里需要我们讨论，麻黄附子细辛汤，小青龙汤都能治疗寒饮，都能治疗过敏性鼻炎。如果从病的角度来说，我们什么时候用麻黄附子细辛汤？什么时候用小青龙汤？或者说什么时候用四君子汤合理中汤？ 从理论上来说，有点不好区分。小青龙汤治疗的是太阳病，麻黄附子细辛汤治疗的太阳少阴合病，好象是鉴别起来不难，但在实际应用中很难鉴别，至少在过敏性鼻炎上很难鉴别。 不发作的时候，好好的，发作的时候很痛苦，而舌象脉象可以完全表现正常。在很多病人身上鉴别是有一定的难度。何况，临床加减中，小青龙汤常可加附子，麻黄附子细辛汤常可加用干姜，细辛，五味子。 小青龙汤加上附子，就是麻黄附了细辛汤，那么，我们临床上什么时候应该用小青龙汤为主加减，什么时候用麻黄附子细辛汤为主加减，并且在临床上经常会觉得这两张方子好象都有效。 临证体会，当二方证表现不典型而选方出现困难时，通常单纯过敏性鼻炎选用麻黄附子细辛汤加减，伴有咳、喘、哮时选用小青龙汤加减，疗效较好。 如果患者有精神不好，但欲寐，可能会想到麻黄附子细辛汤，如果患者没有精神不好，可能就会首先想到小青龙汤。 在临床上会慢慢发现，麻黄附子细辛汤对于缓解患者的喷嚏，清涕，鼻塞，相对效果会好一些，而小青龙汤缓解患者的咽痒，咳嗽，哮喘相对要好一些。 临证体会，当二方证表现不典型而选方出现困难时，通常单纯过敏性鼻炎选用麻黄附子细辛汤加减，伴有咳、喘、哮时选用小青龙汤加减，疗效较好。所以，临床上一定要加减，如果加减不合适，有可能会有稀痰变成黄痰，由稀鼻涕变成黄鼻涕，由鼻塞不厉害变成鼻塞厉害，由不发烧变成发烧。这一点应该注意。 我们有时候去思考，由稀鼻涕转为黄鼻涕，是不是病症在好转，是不是病症由阴转阳，有时候通过临床发现，也不一定。由稀鼻涕变成黄鼻涕，那是在过敏性鼻炎的时候合并了鼻窦炎，从西医的角度来说，从一个病变成了两个病，由稀痰变成黄痰，从西医的角度来说，由呼吸道过敏或者气管、支气管过敏性的炎症转而合并成了细菌性炎症，也是由一个病变成了两个病，是否觉得有点不合适。我们在用这样的方子的时候，尽可能避免由于我们用药而合并成了第二个病。 本案中前两诊舌象、脉象无多大差别。首诊选用小青龙汤缓解咳喘效佳，次诊选用麻黄附子细辛汤缓解鼻塞效佳，也就是说麻黄附子细辛汤对上呼吸道的过敏性炎症效果好一些，而小青龙汤对下呼吸道过敏性炎症效果好一些。加用射干取其利咽，加用僵蚕、蝉衣取其祛风止痒，加用葶苈子取其泻饮，我们在伤寒里面学过葶苈大枣泻肺汤，从伤寒注家来说，似乎这个葶苈子泻饮力量很大，但是，实际在临床上用起来它泻饮的效果确实不错，泻饮的力量不是特别大，不象书上说的有那么峻，加用辛夷取其通窍。二诊方中实际含有四逆汤方意。 诸症缓解后，治从脾胃收功。又从四君子汤，理中汤，补中益气汤，六君子汤为调理这一类患者。 |
|
|
来自： 火帝养生_WSH > 《高建忠-读方用方笔记（完）》
