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导 语 在考虑甲亢之前，不妨了解一下这份病例吧。 在开始这篇文章之前，大家看一下以下这张化验单：  不知道大家看到这张化验单的第一反应是什么。可能联想比较多的是：甲亢。 毕竟甲亢可是我们日常生活中最常遇见的一种疾病。 但在考虑甲亢之前，不妨了解一下这份病例吧。 病例简介 个人信息：女性，46岁，已婚； 主诉：右颈部疼痛伴发热10天。 现病史：患者缘于10天前无明显诱因出现右颈部疼痛，吞咽时明显，可放射至右侧耳后部及颞部，呈持续性。伴随有发热，当时体温最高39.5℃。曾使用抗生素治疗，具体不详，效果欠佳，今为就诊收入院。 查体：体温：38.5℃，余生命体征稳定。甲状腺I° 肿大，甲状腺右叶有明显压痛，无触痛，无震颤，左叶无压痛及触痛。颈部未闻及血管杂音。余查体无特殊。 既往史：有乙肝病史，未规范治疗，具体不详；发病前一周有上呼吸道感染病史。 辅助检查：血生化及免疫化学等  甲功五项 主要影像学检查 甲状腺彩超示： 1.甲状腺弥漫性病变并不均质改变，考虑甲状腺炎； 2.双侧颈部可见淋巴结（反应性）。 看到这里，大家是不是对上述的激素水平有了一点的头绪。彩超回报提示甲状腺炎，且患者存在有颈部疼痛及发热，旨在有炎症反应。在加入糖皮质激素治疗后症状缓解也比较明显。 经治疗缓解后患者出院并长期药物治疗，但最近的一次复查结果提示：  这张化验单又提示了什么？为什么在随访过程中却变成了甲减？ 我们再次回到诊断上，原先检查结果中多方面提示考虑有炎症。而甲状腺炎在临床上最常见的也就是桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎。 尽管桥本甲状腺炎多发中年女性，与此同时，甲状腺炎因自身免疫破坏的因素，会导致甲亢，稳定期和甲减的出现，因此桥本甲炎的患者在临床中可有不同的表现形式。但最大的鉴别要点在于： 桥本甲炎中抗体TPOAb为阳性，且查体并无颈部疼痛，压痛及发热。 因此该病例，还是考虑：亚急性甲状腺炎 不妨就这个病例来重新回顾一下这个疾病吧。 简介 在甲状腺炎的诸多病因中，有一类自限性的、较常见的类型，叫亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis, SAT），又称为 De Quervain 甲状腺炎、巨细胞甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎。SAT是由病毒感染或病毒感染后的炎症过程引起的。SAT多见于20至50岁的女性，以颈部疼痛、甲状腺肿大及触痛、全身炎症反应为主要特征。 如何诊断 目前针对该疾病诊断不一，但主要的依据是： 颈部疼痛及压痛，触痛感； 甲状腺肿胀不适，伴随有发热，咽痛，乏力，多汗等症状； 血沉增快或者C反应蛋白升高； 血清甲状腺激素浓（度升高（TSH升高或正常）与甲状腺摄碘率降低双向分离； 一过性甲亢； 结合甲状腺彩超或者甲状腺活检结果进行临床参考； 发病前有上呼吸道感染病史。 其中符合（1），（2）及（5）即可诊断SAT。 临床表现 SAT典型临床表现为甲状腺疼痛性肿胀，可发生暂时性声带麻痹。颈部的疼痛可有放射至其他部位，如下颌、耳部或枕后部，同时还可伴有全身不适、食欲减退、肌肉疼痛、心动过速及多汗等，通常会出现轻度至中度发热，但有时可能会出现40.0℃的高热。 该疾病的发病过程可能在3~4d内达到高峰,并在1周内消退和消失,但更典型的是,发病时间超过1~2周,并在3~6周内持续波动｡ 与此同时，患者常存在呼吸道感染等前驱病史，若进一步行体格检查时，可发现甲状腺轻、中度肿大，甲状腺质地偏硬，有触痛等。另多达1/3的SAT患者存在抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和(或)抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)阳性，6%的SAT患者同时存在促甲状腺激素受体抗体(TＲAb)阳性。 关于治疗 这是一大重点，若早期没有明显的区分，则治疗会出现本质性的错误。该病的治疗原则主要是：消炎镇痛，缓解局部症状及减轻全身症状为主。这与甲亢的治疗完全不同，因此早期的鉴别是否为甲亢，为首要因素。该病的甲状腺毒症激素表现，最主要的原因在于： 病毒抗原特异性地与巨噬细胞结合，激活细胞毒性 T 淋巴细胞，并攻击甲状腺滤泡细胞。从而导致血清激素释放在血液中，导致甲亢的血清学变化。故不能使用抗甲亢药物治疗。既然治疗重点在消除炎症，因此以下药物可作为临床推荐： 1.糖皮质激素：口服激素治疗 SAT 为临床常用方法，常选用泼尼松，但是具体剂量如何确定，却没有统一的共识。根据第 9 版《内科学》和《内分泌代谢疾病诊疗指南》，服药方案如下: 起始剂量 30-40 mg /d，症状明显缓解者每周减量 5 mg。尽管每周减量5mg，但病程中仍需建议患者长期随访，定期复查血沉，甲功及C反应蛋白，结合病情来调整剂量。维持至症状完全消失后停药。 但长期使用糖皮质激素应净体药物潜在或正在发生的不良反应：胃部不适、高血压、骨质疏松、电解质紊乱等不良反应，严重者会引起下丘脑-垂体-肾上腺轴的反应迟钝，甚至出现完全抑制的情况（医源性库欣综合征）。 2.非甾体类抗炎药（NASIDs）：该类药物可通过抑制前列腺素合成酶从而减轻炎症，缓解患者颈部疼痛等症状。对于存在轻度颈部不适和全身性症状的患者，可以进行监测。（药物不良反应，血沉,C反应蛋白及临床表现）。可使用的NASIDs药物较多，包括：阿司匹林、塞来昔布、吲哚美辛、依托考昔等。但目前最主张使用：乙酰水杨酸（1 ~3 g/d，分次口服）或 NSAIDs（如吲哚美辛 75~150 mg/d，分次口服）治疗。而对伴有心悸明显的患者，可予 β 受体拮抗剂等对症治疗。虽然指南中未指出停药指征，但在目前多数文献中，药物使用至症状缓解 （体温正常、颈部疼痛及甲状腺肿大消失，或者实验室检查结果明显下降）即可停药。 但该病有一个特点，上面我们提到：巨噬细胞不断的攻击甲状腺滤泡细胞。随着病情的不断反复或者持续进展。滤泡细胞若储备充足，患者可长期维持甲状腺毒症反复发作或长久治愈。但不可避免的部分患者会出现永久性甲减。因此不难解释上述患者为什么会出现甲减。 本病的治疗原则主要是： 患者处于发病初期即“甲亢期”，伴有明显的甲状腺毒症时，可使用 β-受体阻滞剂控制心率，减少心肌耗氧量，改善心悸症状。 而且需要与甲亢鉴别； 对处于“甲减期”的患者，应注意临床观察，若甲状腺功能减低明显、持续时间较久者，可短期、小剂量使用甲状腺激素，但应密切监测甲状腺功能。 因为促甲状腺激素降低不利于甲状腺细胞恢复。 对 SAT 造成的永久性甲状腺功能减退，可考虑长期甲状腺素替代治疗。 通过上述的诊断方式及临床表现，回到病例中的种种表现，诊断亚急性甲状腺炎其实并不难。这是一个典型的患者，笔者大概总结一下其与经典甲亢的要点：  在临床中我们会碰到许多匪夷所思的病例。诊治病情，还需要我们多方位去了解。就如上述所说，单纯的激素变化，的确是片面之词，深入的去研究和探讨，才是解开疑惑最好的手段。 参考资料： 1.郝丛莉,梁伟娟,亚急性甲状腺炎西医诊治进展,临床合理用药 2020 年 7 月第 13 卷第 7 期上,【DOI】 10. 15887 /j. cnki. 13-1389 /r. 2020. 19. 085 2.朱昱霖, 徐海波, 宰国田,亚急性甲状腺炎激素治疗进展,中国临床研究 2020 年 12 月第 33 卷第 12 期,DOI: 10. 13429 /j. cnki. cjcr. 2020. 12. 032 3.唐晨佳 张楠,亚急性甲状腺炎治疗及预后的研究进展,浙江医学 2021 年第 43 卷第 21 期,DOI:10.12056/j.issn.1006-2785.2021.43.21.2021-1515 作 者 / 张泰胜 来 源 / 医学之声 华医网开设影像学习专题，帮你快速学会影像读片。全面讲解：胸部影像、颅脑影像、腹部影像、骨科影像… |
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