 天津市第一中心医院消化内科 张国梁 随着人们生活水平的日益提高，日常膳食结构发生变化和社会竞争激烈给人们带来巨大精神压力等因素综合作用，成为胃食管反流病（GERD）以较快速度、较大幅度增长的原因。依据2006年蒙特利尔共识，我们将GERD定义为由胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。在中国，每个月至少出现1次GERD症状的患者高达1.65亿例（12.7%），其中超过40%的患者每周至少出现1次GERD症状。 在临床诊疗工作中，由于GERD症状的个体差异性较大，部分患者症状不典型，因此存在患病率、误诊率、复发率高以及认知率、就诊率、治疗率低的“三高三低”特点。超过半数的患者并不了解GERD相关的信息，延误了就医时间，而最近一项调查研究表明，患者在寻求相关治疗之前忍受GERD困扰的平均时间高达80周。 有鉴于此，笔者就GERD的发病机制、早期诊断及治疗等相关理论进行了阐述，其中治疗方面重点对内镜下治疗予以介绍。 GERD的发病机制 正常情况下，胃食管交界区存在抗反流功能，这一功能是由食管下括约肌的顺应性和产生的腔内压力、膈肌脚（食管裂孔）的顺应性和产生的腔外压力、膈食管膜的完整性（将下食管固定于膈裂孔）、腹段食管、腹段食管和胃底组成His角与“阀瓣”形成的抗反流结构共同完成的，其中任意结构形态和功能异常引起的抗反流能力下降均可导致反流增加。发生胃食管反流的主要原因包括：“开关（阀瓣）”失灵、胃内压过高、食管对反流物清除能力降低、食管上皮防御功能不足等。 胃食管阀瓣（GEFV）是胃食管交界处的屏障结构，它是位于胃食管连接部下方和贲门上部胃底侧的阀瓣样肌性黏膜皱襞，可以起到活瓣样作用，防止胃内容物反流入食管，有着重要的抗反流作用。随着GEFV形态分级的改变，糜烂性食管炎及Barrett食管的发生率均随之呈正相关。 依据“阀瓣”的形态，我们将其分为4级，GEFV的分级可准确反映胃食管连接处抗反流屏障的功能： （1）Ⅰ级：胃小弯顶端正常而突出的组织边缘或褶皱，紧紧包绕内镜； （2）Ⅱ级：存在褶皱，但围绕镜身间断开闭，通常与呼吸相关； （3）Ⅲ级：褶皱不明显且膈裂孔自由开放，可见或不可见食管裂孔疝； （4）Ⅳ级：褶皱消失，可见大的食管裂孔疝，齿状线上移，食管开放（图1）。  注：上半部分是内镜下操作图，下半部分是与之对应的模式图；图片转载自Hill LD,Kozarek RA,Kraemer SJ,et al.The gastroesophageal fap valve:in vitro and in vivo observations[J].Gastrointest Endosc,1996,44(5):541–547. 图1 胃食管阀瓣形态分级 GERD的诊断 GERD的典型症状是烧心和反酸，这是因胃内容物中含有胃酸、胆汁以及各种消化酶，反流入食管、咽喉部时，往往容易引起烧心和反酸等症状，这些症状也正是GERD诊断的关键。GERD除引起食管内一系列病理改变外，还可能引起呼吸道及耳鼻喉相关食管外表现，如反流性哮喘综合征、咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化、复发性中耳炎等。因此在临床诊断中，应同时注意食管外表现，减少漏诊。 上述症状不仅会降低患者的生活质量，还有引起肿瘤发生的风险。多项临床研究显示，GERD与咽喉部鳞状细胞癌、食管腺癌及贲门癌有明显的相关性。因此，早期诊断及治疗显得尤为重要。目前针对GERD常用的检查方式包括：内镜诊断、24 h食管阻抗-pH监测及食管测压，但这些检查均是基于患者主观症状的基础上进一步明确诊断的方法，因此不能忽略反酸及烧心症状对于GERD诊断的重要意义。 GERD的治疗 GERD的治疗目标主要包括控制症状、减少复发及防止并发症。GERD的治疗方法包括药物治疗、外科手术治疗及内镜下治疗。 1. 药物治疗 常用药物包括抑酸药、促动力药及黏膜保护剂。目前临床常用抑酸药包括H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂（PPI）及钾离子竞争性酸阻滞剂，应依据患者的症状、发作频率及耐受性、依从性等因素，选择合适的抑酸药物进行治疗。国内外指南建议首选PPI，因其能够快速缓解患者症状，并促进黏膜愈合。促动力药能够增加食管下括约肌压力、改善食管蠕动功能，促进胃排空，达到减少胃内容物食管反流的效果，促动力药及黏膜保护剂均建议与PPI联合应用，以加强疗效。 2. 外科手术治疗 对于严格内科治疗无效的患者、内科治疗有效但不能忍受长期服药的患者或者因反流引起的严重呼吸道疾病的患者，可以考虑行外科手术治疗。目前临床常用的术式包括：全胃底折叠术、部分胃底折叠术、贲门固定术，但由于外科治疗的特点，费用较高，体表可见创口，因此部分患者的接受程度较低。 3. 内镜下治疗 近年来，GERD的内镜下治疗技术不断发展，治疗的主要原理均为通过不同方式加强抗反流屏障以达到改善症状的目的。目前我国已经开展的内镜下治疗包括：内镜下射频消融术、内镜下折叠术及缝合术、内镜下注射及植入膨胀剂、内镜下贲门环周黏膜剥离术（抗反流黏膜切除）以及内镜下贲门松弛紧缩术（抗反流黏膜套扎）等。 （1）射频治疗的方法是通过特殊球囊导管系统释放射频能量，改变局部组织特点。内镜下射频消融术可以造成胃食管连接处及贲门肌层局部的热损伤，从而达到肌层“纤维化”改变，增加胃食管结合处厚度及压力，对餐后胃部扩张的抵抗力增加，同时通过射频破坏神经组织，减少一过性食管下括约肌松弛发生的次数，降低组织顺应性从而起到抗反流作用。该方法可达到部分缓解症状，但费用较高。 （2）内镜下折叠术及缝合术术式包括内镜下贲门缝合术、内镜下全层折叠术、经口无切口胃底折叠术、内镜下胃底折叠术。原理同外科胃折叠术相同，通过内镜下进行的缝合操作达到治疗效果。因其操作复杂性、费用等相关问题，仍需更多临床研究评估其远期疗效。 （3）内镜下注射及植入膨胀剂：目前主要应用的内镜下注射膨胀剂为牛胶原蛋白，临床疗效可，但维持时间较短，需反复治疗且操作过程中存在损伤大动脉及穿孔等风险，术后存在胸瘘、剧烈胸痛等并发症；其他注射剂如聚甲基丙烯酸甲酯、碳-水凝胶等仍在临床研究中。 （4）内镜下贲门环周黏膜剥离术利用黏膜剥离术后瘢痕狭窄起到抗反流的作用，但是部分患者因术后食管贲门狭窄需要球囊扩张治疗以改善症状，限制了其在临床中的应用。 （5）内镜下贲门松弛紧缩术通过内镜下环贲门胃底密集套扎，贲门胃底黏膜缺失形成瘢痕，从而增加食管下括约肌压力，达到防止胃食管反流的效果。该技术临床疗效肯定，且操作简单、安全、创伤小，术后24 h即可进食，适用于内科治疗失败、药物治疗有效但需要长期维持治疗和存在GERD并发症的患者。结合目前临床经验，该治疗方法取得了一定的近期疗效，但远期疗效仍有待于验证。 小 结 近年来，GERD的普遍性和危害性逐渐被人们发现和认识，检查及治疗手段也在不断发展和完善，其中内镜下治疗GERD技术发展迅速，虽然改善了外科手术的不足，但是技术及适应证上仍缺乏统一标准，疗效尚不肯定，需远期生存观察，今后仍需要广大内镜医生的不断努力。 来源：中华医学信息导报 |
|
|
