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患者女，47岁，于2017年开始出现烧心，多于餐后出现，开始时每次持续数分钟可自行缓解，后烧心呈进行性加重。近3月烧心持续时间延长，约半小时至1小时，伴反酸、嗳气，伴干咳，考虑为非糜烂性反流病（NERD），予根除幽门螺杆菌（Hp）、更换质子泵抑制剂（PPI）药物、调整胃肠动力药物及中药等治疗后反酸缓解，但烧心症状无法完全改善。2018年11月患者烧心进一步加重，伴胸痛胃镜检查提示：食管黏膜光滑，无充血糜烂，齿状线清晰。24h食管pH-阻抗，其结果提示Demeester评分为0.6，24h总反流次数为4次，集中在直立位时，24h食管pH-阻抗监测酸反流事件8，反流症状相关概率小于95%。 根据罗马IV功能性食管疾病的指南意见，该患者最终被诊断为“功能性烧心（FH）”，而非NERD。
其实，临床上遇到烧心很常见，但引起烧心的疾病种类很多，并不局限于胃食管反流病（GERD) 。今天就让我们来盘点一下那些会出现烧心症状的疾病。烧心是GERD的最常见症状，而内镜检查无明显食管黏膜损伤，临床上又称为NERD。FH是指缺乏GERD组织病理依据的动力障碍性或器质性疾病证据的发作性胸骨后烧灼样不适或疼痛，依据罗马III标准从以往NERD中划分出来。功能性烧心患者往往白天症状明显，亦可伴嗳气、反胃、腹胀、上腹不适、早饱等症状。罗马Ⅳ委员会建议对通过内镜和组织病理学检查不能诊断为GERD（主要是NERD）的患者，建议在停用PPI后行pH或pH-阻抗监测，明确患者食管酸暴露是否正常，进一步分析烧心症状与反流事件的相关性，对患者的烧心作出病因诊断（见图1）。
定义：功能性食管病以发作性胸骨后烧灼样疼痛等症状为表现，抑酸治疗无效，以及缺乏GERD、黏膜组织病理学异常、主要动力障碍性或结构性疾病的证据。这类疾病常由社会心理因素诱发，可与器质性或黏膜疾病重叠，且伴随一些合并症。发病机制：普遍接受的观点认为内脏敏感性是病理生理学基础，其特点包括痛觉异常和痛觉过敏。痛觉异常是指对生理性刺激感到疼痛，痛觉过敏则是指对同样刺激的痛觉反应更强。食管高敏感可受到生理和心理因素的影响，是许多功能性食管疾病症状产生的原因。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以下全部条件：3、缺乏胃食管反流或嗜酸细胞性食管炎（EoE） 证据；4、缺乏主要的动力障碍疾病依据（贲门失驰缓、胃食管连接部流出道梗阻、弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、食管蠕动消失）。治疗：功能性烧心患者在很大程度上仍采用经验性治疗，推荐个体化治疗，在考虑进行特定检查之前需行优化PPI治疗，优化内容包括确认其依从性，餐前服药，更换PPI种类、增加PPI的剂量或服药次数。对于治疗2周无应答的早期患者，后期PPI治疗的疗效有限，因此对于这类患者早期调整治疗可能更合适。由于引起功能性烧心的主要病理生理机制为内脏高敏感，因此使用神经调节剂，如小剂量三环类抗抑郁药（TCA），或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）似乎是恰当的。考虑到焦虑、抑郁和躯体化障碍与功能性食管疾病的相关性，心理治疗可能对此类患者有益，特别是患者合并有疑病症、焦虑和（或）惊恐障碍时，单独安慰治疗可作为治疗策略之一，认知行为治疗合并常规治疗更加有效。定义：罗马IV标准将其列为单独的一种功能性食管病，定义为存在食管症状（烧心或胸痛），内镜及反流监测缺乏反流证据，但可由生理性反流触发症状，部分可能与GERD存在重叠。与其他功能性疾病相似，食管高敏感的发病机制与功能性胸痛和和功能性烧心相似，包括周围和（或）中枢神经系统敏化作用导致食管高敏感。中枢神经对内脏刺激的处理过程异常和自主神经改变，以及精神心理异常等机制有关。近年研究证实，食管黏膜屏障完整性破坏和食管对酸敏感性增高是发生食管高敏感的重要机制。罗马Ⅳ提出反流高敏感诊断标准, 强调必须具备下列条件:
2、内镜检查正常，无嗜酸性食管炎导致该症状的证据；3、缺乏主要的动力障碍疾病依据（贲门失驰缓、胃食管连接部流出道梗阻、弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、食管蠕动消失）；4、有证据表明症状由反流触发，但食管pH或pH-阻抗监测显示食管酸暴露正常（抗反流治疗有效不排除本诊断）。治疗：告知病情及安慰是必需的。治疗仍是以经验性治疗为主，由于反流高敏感对PPI 90%以上患者无反应，故药物治疗主要选用神经调节剂即抗抑郁药的使用，可试用TCA、SSRI、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI） 及加巴喷丁类，但相关临床试验较少。定义：是一种由免疫介导的慢性疾病，一般认为与食管对过敏物质的免疫炎性反应有关，主要病理学表现为食管黏膜层大量嗜酸性粒细胞浸润。成人患者临床表现主要为吞咽困难、食管狭窄、食物嵌顿以及反流样症状；儿童则主要表现为拒食和营养不良。发病机制：嗜酸细胞性食管炎的危险因素及其具体作用机制迄今尚未完全明确，已知的可能危险因素包括Hp感染率降低、抗菌药物早期暴露等。此外，有研究表明嗜酸细胞性食管炎在干冷地区和农村更为常见，同时也可能与结缔组织病和自身免疫性疾病有关。2、食管黏膜活检显示黏膜层以嗜酸性粒细胞浸润为主的炎症，嗜酸性粒细胞≥15 个/HPF；3、PPI试验治疗（双倍剂量，疗程2个月）后，食管黏膜嗜酸性粒细胞浸润未显著减轻；5、针对性治疗（饮食疗法、局部糖皮质激素）有效（支持本病诊断，但非必要条件）。治疗：包括抑酸、饮食调节、糖皮质激素、内镜下食管扩张等，其中以激素治疗为主。嗜酸细胞性食管炎理想的治疗终点应为临床症状、嗜酸性炎症浸润和内镜下表现均缓解，但临床实践中较难实现。且治疗是否会影响该病的长期预后及症状好转，和（或）内镜下或组织学上正常黏膜仍无定论。还有很多食管结构及动力异常的疾病可引起烧心症状，包括食管裂孔疝、贲门失驰缓、弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、食管蠕动消失等。其共同特点是存在解剖学上及动力学上的异常，可通过影像学或内镜检查明确，通常对抑酸治疗效果不佳。贲门失驰缓症以吞咽困难为主要症状，部分患者亦可出现烧心、胸痛等症状。X线食管钡餐检查示食管中下段扩张，下端光滑变细呈“鸟嘴样”改变，食管测压示下食管括约肌（LES）压力升高，可达4.7kPa（35mmHg），在吞咽时LES不会松驰。弥漫性食管痉挛是一种高压型食管蠕动异常的食管动力障碍性疾病，以吞咽困难、胸痛为主要表现，部分患者可有烧心症状。食管吞钡X线检查示食管下段蠕动波减弱或食管中下段出现强烈的痉挛性收缩。食管测压示食管中下段出现高幅宽大、畸形的蠕动波，其波幅>20kPa，持续时间>6秒，食管体部蠕动速度减慢，而食管上括约肌（UES）和LES功能基本正常。 除上诉疾病外，还应该提前识别心源性疾病，如冠心病等。患者可以心绞痛为主要症状，但部分患者心绞痛呈灼痛，类似于烧心，可做心电图、运动试验等检查，必要时可做冠状动脉造影进行鉴别诊断。参考来源： [1]方秀才.中国功能性胃肠病规范化诊治的特殊性[J]. 胃肠病学和肝病学杂志. 2019. 28(4): 361-364.[2]肖英莲.功能性食管疾病的鉴别诊断和处理技巧[J].中华消化杂志，2019; 39(5).[3]池肇春反流高敏感[J].世界华人消化杂志,2018,26(15):885-891．[4]晋弘,赵威,王邦茂.嗜酸性粒细胞性食管炎研究进展[J].胃肠病学，2019,24(3):129-133[5]消化界.频频烧心为哪般，食管病因来探查—漫漫难治性烧心的诊断和治疗之路.2020,03,14.[6]石碧坚,刘厚钰.功能性烧心[J].胃肠病学和肝病学杂志.2002,11(4):305-306.
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