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胃肠道穿孔是胃肠道疾病的严重并发症。腹部平片是诊断胃肠道穿孔首选的检查方法，膈下游离气体为其主要 X 线征象，表现为线条状或新月状透光影。 无论是敏感度特异性都很高，因此很容易惯性思维的认为「X 线示游离气体 - 气腹 - 消化道穿孔 - 急诊手术剖腹探查」。 或许有人会疑惑，这个思路很通顺，没毛病呀？ 出题时间 先来看看这六张腹平片，大家思考一下哪一些需要急诊手术？答案会在文中逐步揭晓。  图源：A, B, C, F 来自文献，D, E 来自作者 ↓点击空白处查看提示↓ 提示 提示: 这六张腹平片中有两个没有气腹，剩下的四个中只有两名患者进行了手术治疗，没有一例发现消化道穿孔。 意不意外，惊不惊喜，刺不刺激！自尊心有没有受到温柔的一击！ 好的，那我们再进一步复习一下知识点，帮助大家理解题干。说不定在这个过程中，你心里就有答案了呢？ 解题时间 0看片功力第零层：山就在那里 - X 线的成像原理 首先我们要明白，腹平片虽然方便、快捷、准确性高，但是也有它的局限，这与其成像原理有关。 X 线能使人体在荧光屏上或胶片上形成影像，一方面是基于 X 线的穿透性、荧光作用和感光作用。 其中荧光作用是 X 线透视的基础，感光作用是 X 线摄影的基础。 另一方面是基于人体组织结构之间有密度和厚度的差别，到达荧光屏或胶片上的 X 线量出现差异，从而在荧光屏或 X 线上形成黑白对比不同的影像。 所以 X 线检查本身不仅是一个间接检查方式，而且其平面成像的结果还是把立体压缩后的累加结果。因此，本身我们就不能对它要求太高。 1看片功力第一层：看山是山 - 典型气腹「游离气体」 膈下游离气体为主要 X 线征象，表现为膈下线条状或新月状透光影，边界清楚，其上缘为光滑整齐的双侧膈肌，下缘分别为肝、脾上缘。 大量气腹使双膈位置升高，内脏下移，有时衬托出肝、脾、位等脏器的外形轮廓。
2 病例一
图源：参考文献 [1, 2] 上图的诊断其实是肝 - 横膈间位结肠综合症，亦称 Chilaiditi syndrome。 是由于肝脏先天性发育异常和肝硬化所致肝脏缩小、横结肠发育异常，及外伤等因素所致肺脏、膈肌损伤，或慢性阻塞性肺病等原因导致肝脏与横膈间隙增大，致结肠肝曲嵌入肝 - 膈之间，引起呼吸或腹部不适等症状。 一般不必处理可自行缓解；当梗阻严重时可考虑手术治疗，固定肝脏和结肠。 所以，片子中那个「新月形」的透亮影，其实是嵌入肝 - 膈之间的横结肠，仔细看一下，是不是有结肠的形状？所以看片时候一定要细致，不能掉以轻心！ 病例二  这个片子确实没有看到典型的游离气体，但是腹腔里这么大一片低密度影是什么呢？是巨大的胃！ 婴幼儿特别是新生儿，伴随着哭闹和进食时可吞入大量的气体。 3看片功力第三层：看山还是山 - 是气腹却非穿孔 感染 在一个不与外界相通的密闭不含气空间内（比如说我们生活中常见的真空食物包装），若出现了气体，真相只可能有两个—— 如若不是密闭性发生了改变（包装袋穿孔），气体由外而内；就是内容物具有了产气功能（食物变质）。 而在大千世界里就存在这样的微生物，他们无氧生存，却能产生气体。比如说脾脓肿、卵巢脓肿、原发性厌氧菌腹膜炎等。  点击查看大图 图源：参考文献 [9] 腹腔术后 各家报道术后气腹残留时限差别很大。 嵇武等观察比较腹腔镜和开腹胆囊切除术后气腹存留时间分别为（1.78 ± 0.68）d 和（8.65 ± 2.05）d。 Gregory 等通过动物实验，利用 CT 进行术后检查发现腔镜手术术后气腹吸收更快。可能是因为腹腔镜术后存留气体主要为 CO2，而开腹胆囊切除术后腹腔中存留的是空气，CO2 比空气在血液中溶解度更大。 Tang 等对开腹结直肠切除术后膈下游离气体进行观察，术后 5、6、7 天气腹完全吸收率分别为 72%、80%、89%，5 例术后 10 天仍有气腹。婴幼儿剖腹手术后，腹腔内残留气体的吸收速度较成人快，一般在术后 24 h 内被吸收，少数病例可以持续 6 天之久，但其气体量一定是逐日减少。 （▲▼上下滑动查看全部内容） 因此，如果术后 24 h 内复查发现气腹，并且气体量呈现进行性减少趋势的话，一般是没有临床意义的。 4看片功力第四层：见山如见佛 - 从解剖学角度看气腹 腹膜腔 衬于腹、盆腔壁内的腹膜称为壁腹膜，覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜称为脏腹膜。 脏腹膜紧贴脏器表面，从组织结构和功能方面都可视为脏器的一部分，如胃和肠壁的脏腹膜即为该器官的浆膜。 壁腹膜和脏腹膜互相反折、移行并延续，共同围成不规则的潜在腔隙，称为腹膜腔，腔内仅有少量具有润滑作用的浆液，以利于可动的腹腔脏器在腹壁上自由滑动。  游离气腹 各种原因导致腹腔内积气且随体位改变而移动，称为游离气腹。 影像学征象：
因此气腹常见于胃肠穿孔、腹腔术后或合并感染。
图源：作者提供（点击查看大图） 答案揭晓 看完上面的知识点，现在这六张片子你怎么分析？ 是气腹吗？有没有手术？是什么诊断？ 答案 (上下滑动查看完整答案） A. 肝 - 横膈间位结肠综合症（非气腹，未手术） B. 脾脓肿（气腹，手术） C. 胃慢性假性肠梗阻（气腹，保守治疗未手术） D. 胃（非气腹，胃肠减压后消失，未手术） E. 术后气腹（保守治疗未手术） F. 液氮吸入（气腹，探查未见穿孔） 下面我们挑选了两个病例，来和大家一起详细分析一下。 病例一（来自文献） 16 岁女性患者，因「反复腹胀 1 年」就诊，伴有脐周疼痛，偶有腹泻，无呕吐、发热等不适，查体无腹膜炎体征；既往无特殊用药史和手术史。 血常规生化检查均正常，腹水培养未见细菌生长，内镜检查未见明显病变。 消化道造影未见穿孔及梗阻，乳果糖氢呼气实验可确定细菌过度增长综合症。
为明确诊断进行腹腔镜探查，术中未见穿孔，留取回肠病理结果提示可见神经节细胞，形态偏小。 最终诊断为慢性假性肠梗阻（CIPO）。 予以静脉营养、促进胃肠动力及抗感染等治疗，随访 2 年半期间复查腹平片气腹征象间歇性出现。 注：慢性假性肠梗阻是一种肠道运动功能障碍性疾病，可由肠道肌病或神经元病变或间充质病变等引起。 临床表现与机械性肠梗阻极为相似，但无机械性梗阻的证据。结合影像学检查或组织病理学检查等，并除外机械性梗阻，可诊断此病。  点击查看大图 图源：参考文献 [4] 病例二（来自作者） 3 个月大女性患儿，因「新生儿坏死性小肠结肠炎行回肠造口术后 3 月余，按计划关瘘」返院。 术前评估示远端造瘘口即升结肠处狭窄，余结果无明显异常，遂行右半结肠切除术，回肠横结肠吻合术。 术后第 2 天复查腹平片提示气腹，当时查体情况见下方视频。 予放置腹腔引流管保守治疗，期间引流为清亮淡黄色液体，量少，未引流出粪水样物质。 以下视频来源于 丁香园普外时间  作者提供
点击查看大图 图源：作者提供 腹平片仍然是诊断胃肠道穿孔的首选检查方法。 需要注意的是： 1. 无论哪种体位摄片均应在该位置持续 5～10 分钟再曝光，这样对气腹得诊断较为可靠。 2. CT 扫描检测腹腔内游离气体较平片更为敏感，可作为有效补充。 3. 碘水胃肠道造影检查不作为常规，在监视下多体位连续观察并点片可用于确定穿孔部位。 讨论时间 在实际工作中，你是怎么锻炼自己的临床思维的呢？有没有被哪个「欺骗性很强」的病例坑过？欢迎在留言区讨论交流！ 投稿 | heer897@163.com 题图 | 站酷海洛 |
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