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盆腹腔重度粘连的腹腔镜手术技巧 本期主讲：
北京大学第一医院主任医师、教授、博士研究生导师。擅长微创手术（宫腹腔镜手术，阴式手术）、子宫内膜异位症（巧克力囊肿），子宫腺肌病，子宫肌瘤等的诊断与治疗。 本期课程摘要：
盆腹腔粘连临床常见，处理有时比较棘手。减少疾病及手术所造成的粘连，降低手术并发症，是临床医生不懈的追求。本期《每周一课》由北京大学第一医院的周应芳教授带领大家学习如何更好的应对或减少盆腹腔重度粘连的问题。
盆腹腔粘连定义
指壁层腹膜和脏层腹膜、脏层腹膜与脏层腹膜之间的粘连与连接。其中器官间出现致密粘连界面不清时为重度盆腹腔粘连。
盆腔和腹腔
盆腔在腹腔的下方，也是腹腔的一部分。妇科内生殖器疾病多局限在盆腔，然而如果经腹做手术（包括腹腔镜的手术），必须经过腹腔来完成。因此我们不能只谈盆腔粘连，也应该包括腹腔粘连在内，以后统称盆腹腔粘连。
 盆腹腔重度粘连的高危因素 1.急性盆腔炎治疗后盆腔包块持续存在或增大； 2.盆腔炎反复发作，查体为冰冻骨盆；
3.重度子宫内膜异位症；
4. 有多次盆腹腔手术史；
5. 有结核性腹膜炎史；
6.有巧克力囊肿手术史，尤其是开腹手术史者；
7.有肠梗阻或肠损伤病史。
    临床表现
1.多数有盆腹腔痛；
2.可出现梗阻、不孕或包块；
3.其临床症状和粘连程度不一定呈正比。
术前评估
对有盆腹腔粘连危险因素者，均应考虑有盆腹腔粘连的可能，术前评估：
1.盆腔检查：有重度粘连时子宫活动受限，界限不清，宫旁明显增厚，甚至出现“冰冻骨盆”很有诊断价值；
2.超声检查：做腹部超声时用探头加压，肠管不随之移动或跑动，说明肠管和腹壁有粘连。用经阴超声探头推动宫颈，如果直肠和宫颈同时移动，说明直肠与子宫粘连；
3.CT；
4.磁共振。
腹腔镜手术的可行性
重度盆腹腔粘连以往是腹腔镜手术的禁忌证，现在逐渐演变成相对禁忌证，经验丰富的医生认为腹腔镜下分离粘连视野更清晰、出血更少、脏器损伤的机会可以更小。
1.无症状的或症状轻微者无需手术治疗；
2. 出现疼痛、梗阻、不孕或包块者，需要手术处理；
3.手术需要医生有高超的技术。
充分的术前准备
 手术要点
1.安全建立气腹：考虑有盆腹腔重度粘连时使用无气腹直接穿刺应谨慎；最好先做气腹（我们喜欢从脐部正中直接刺入气腹针，因为此处腹壁最薄弱），假如气腹失败，说明脐部周围腹膜和脏器有致密而广泛的粘连，应考虑中转开腹手术，并需注意有无气腹针造成的肠管和血管损伤。如果气腹失败，中转开腹时一定选择纵切口，方便及时发现肠管损伤。也可尝试从palmers点（左锁骨中线肋缘下3cm）进入气腹针，成功后再行Trocar穿刺。
2.选择安全的Trocar穿刺针：如果下腹部有手术疤痕，建议在其上方7cm左右行Trocar穿刺。
3.“安全检查”：气腹形成后用10ml注射器准备行Trocar穿刺部位的周围刺入腹腔后一边回抽一边拔针，若抽出液体表明腹壁有肠管粘连。
4.可尝试从palmers点穿刺，或改变手术方式/途径。
5.正确分离粘连：发现粘连时应仔细确认肠管是大肠还是小肠以及肠管走向和粘连程度。肠道准备后的肠管可以细而薄，夹杂在粘连的大网膜中间或粘连带内。镜下松解粘连，血管稀疏时用剪刀分离，肠管致密粘连也以剪刀分离最安全；组织或器官间粘连有足够安全距离时可以使用超声刀分离；稀疏粘连或非重要脏器间的粘连也可以使用单极电凝分离。
6.防止再粘连形成：尽管外科手术现已取得很大进展，但术后粘连仍远未解决。多数粘连在术后5-7天便已形成，因此，术毕应使用防粘连制剂（如几丁糖、透明质酸钠或生物蛋白胶等）或因特隙预防粘连。
术后处理
1.重度盆腹腔粘连者，术后应密切观察，必要时先禁食；
2.肠管损伤修补者，应用三代头孢类抗生素；
3.术后保留导尿管24-48小时；
4.引流管需保持通畅，引流液不多时可将引流管拔出1-2cm观察，引流液呈草黄色时拔出引流管；直肠损伤修补者，排大便后拔管。
小结
1.盆腹腔重度粘连存在明显的高危因素；
2.腹腔镜手术处理盆腹腔重度粘连是可行的，但是损伤的风险明显增加；
3.掌握一定的手术技巧才能逢凶化吉，转危为安。 编校整理：王小芳 课程观看地址：http://60.207.246.47/7xp8mw.media1.z0.glb.clouddn.com/%E5%91%A8%E5%BA%94%E8%8A%B3.mp4?wsiphost=local |
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