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外科治疗脊柱恶性肿瘤的最高理想有两点，一是肿瘤完全切除不留残余，二是术中瘤外操作避免手术种植。 脊柱肿瘤要达到这两点并非易事，一是脊柱周围毗邻重要结构，二是需要保护椎管内脊髓和神经。 脊柱肿瘤术前需要先了解外科分期的3个基本概念：Enneking分期，WBB分期，Tomita分型。（太过基础，此处不赘述其定义。） 接着需要了解如下几个专业术语。
给患者解释上图，举的例子是，除草分为割草、拔草和挖坑带土移除，分别对应减压、刮除和en bloc切除。 en bloc是整块的意思，肿瘤en bloc切除是指肿瘤包膜外的整块切除，此处可以延伸出椎体en bloc切除、脊柱后部结构en bloc切除。全脊椎整块切除术 （Total en-block spondylectomy，TES)，由于要保护脊髓，只能在椎弓根处切断，最大程度地实现大块切除。因此，TES手术其实是脊柱肿瘤的两块切除，而非真正意义的整块切除。这些概念提出的最重要的目的就是指导手术，尽量做到全切和瘤外操作。 为达到这两个目的，目前世界上分为两大流派，一是意大利Boriani(和美国Gokaslan)的瘤外整块切除，二是日本Tomita的经椎弓根分为前后两块切除（TES）。对手术入路来说，二者均可以采用单一后路手术或后前联合入路。如下图示二者的区别。 下图为Boriani的手术策略和实例。（图片来自Boriani的文章。）
下图为Tomita的手术策略和实例。（图片来自Tomita的文章）
由上可以看出，Boriani更讲究瘤外切除，手术更具有个性化。Tomita手术多数情况下是经瘤切除，但更像一种标准化操作，手术难度相对较低。正因为如此，国人更愿意接受Tomita手术，对更为讲究外科分期的Boriani手术并没有太多宣传或实践。作为对经瘤手术的补救，Tomita肿瘤切除后顺柏局部化疗减少了肿瘤种植的可能。这两手术方式的术后随访，5年生存率都有大幅度提高。而这两种手术的比较，我并没有见到文章报道，估计是脊柱恶性肿瘤毕竟是小众病例吧。 有意思的是，Boriani和Tomita都是高产作者，从理论到技术到循征、从少见肿瘤病例报道到危险因素分析、从5个椎体切除的炫技到神经功能与稳定重建的平衡等方面的文章，都可以见到，完全是中国骨科研究生的励志偶像。从脊柱理论上说，Boriani是WBB分型中的一个B，Tomita则有著名的Tomita分型和Tomita评分。
行文至此，不知读者更欣赏那个流派呢？对我来说，脊柱肿瘤病例稀少，从2010起做第一例TES手术，颈胸腰椎共完成11例，尝试过两位大师的做法，病例较简单，仅算是对大师的致敬。
（骨巨细胞瘤，Boriani术式，已近6年随访。）
（肺癌单一转移，Tomita术式，已近3年随访。） |
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