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编辑：珠珠 来源：医学界骨科频道 脊柱肿瘤大约占全身骨肿瘤的6%~10%，其中恶性肿瘤好发于椎体，临床多因病理性骨折致脊椎失稳或神经压迫等压迫症状首诊。 对于原发性恶性肿瘤，既往多采取刮除；而对于转移性肿瘤，临床常在化疗和放疗后，行姑息性椎板切除术。上述治疗方法均存在局部复发率高，生存期短等缺陷，而非手术治疗的适用范围又较小，全脊椎整块切除（total en-bloc spondylectomy，TES）的出现及发展，为脊椎肿瘤的治疗提供了一个方向。 TES由日本学者Tomita首次提出，可大大减少脊椎肿瘤的局部复发率，但仍存在风险大、难度高等问题。随着内固定技术的进步和手术技术的成熟、相关学科的发展以及恶性肿瘤患者的早期检出率增加，TES成为可能。 手术前提，需满足这个关键！ 想要安全迅速地完成全脊椎切除，首先当然是要确定是否可行切除术！临床常用WBB（Weinstein-Boriani-Biagini）分期（图1）和Tomita评分（图2）衡量是否能行切除术。
脊椎横断面上按顺时针方向可分为12个扇形区域，其中4-9区为前部结构，1-3和10-12区为后部结构。组织层次从椎旁到椎管共分为A-E5区：A为骨外软组织；B为骨性结构浅层；C骨性结构深层；D为椎管内硬膜外部分；E为椎管内硬膜内部分。每例分期记录其肿瘤的扇形区位置、侵犯组织层次及受累椎体。
根据WBB分期记录数据，结合Tomita评分便可确定是否适合行切除术。全脊椎整块切除术应用的推荐类型为2、3、4、5类型的病灶，对第1和第6种也有相对适应性，但第7种类型不推荐使用。 手术前，哪些东西需理清？ 在解除疼痛和神经及脊髓压迫的基础上，为尽可能去除肿瘤病灶，常行广泛切除。为了规避硬膜外静脉丛大量出血和大血管及脊髓神经损伤等风险，在符合Tomita评分的基础上，也应综合考虑手术适应证。 临床常见的适应证主要包括以下几类：1）椎体不问或塌陷已引起脊髓受压、神经功能损害或顽固性疼痛；2）预期生存期可达6个月以上；3）经正规放疗、化疗及激素治疗，但不敏感；4）对症治疗后效果不佳。 术前除了应明确适应证，还应进行合理的术前评估，除了Tomita评分（表1、2），Tokuhashi改良评分（表2）也较常见。
当分数为0-8分时，预计生存期≤6个月，则采取保守治疗；9-11分，预计生存期超过6个月，常用姑息性手术（但脊柱转移为单发且主要内脏无转移的可行切除性手术）；12-15分，预计生存期超过12个月，行切除性手术。 手术时，入路的选择有这些…… 临床常需根据病变部位、范围和性质等决定手术入路，切除术常用的入路有前方和后方入路。前方入路视野显露充分，操作空间大但难以整块切除；而后方入路对内脏器官干扰小，且可避开重要血管及神经，但视野显露不够充分；对于病变严重者，可选择联合入路。全脊椎整块切除选择的是后正中显露入路，L3、4一般不建议常规行TES。 手术后，不要忘了并发症 除了血管、神经及硬膜损伤等术中并发症，术后的并发症同样需要当心！ 常见的术后并发症主要有：胸腔积液、肺不张、肺炎；休克、低血容量；脊髓、神经损伤以及术后内固定失败。其中以内固定失败最为主观，因此是需要特别注意的地方。需仔细考虑内固定松动和断裂的原因，此外，在术前也应根据患者个体情况对植入材料进行选择。 脊柱肿瘤行TES切除虽然难度大、解剖复杂，但只要术前全面了解解剖知识和相关并发症，做好详细术前计划，术后密切观察患者状况，全切除的获益还是相当乐观的。 |
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