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欢迎大家来学习《中医诊断学》，我们今天继续学习舌诊的内容。以下是我们今天学的内容↓↓↓   四、舌诊的内容和正常舌象(一)舌诊的内容 舌诊的内容主要包括望舌质和望舌苔两方面。舌质，即舌体，是舌的肌肉脉络组织，为脏腑气血之所荣。望舌质包括舌的神、色、形、态四方面，以察脏腑的虚实，气血的感衰。舌苔是指舌面上附着的一层苔状物，是胃气上蒸所生。望舌苔包括诊察苔质和苔色两方面，以察病位的浅深、病邪的性质、邪正的消长。舌诊时，必须全面观察舌质与舌苔，综合分析，才能做出正确诊断。 (二)正常舌象 正常舌象，简称 “淡红舌，薄白苔”。具体来说，舌质荣润，舌色淡红，大小适中，舌体柔软灵活自如；舌苔薄白均匀，苔质干湿适中，不黏不腻，揩之不去，其下有根。正常舌象说明胃气旺盛，气血津液充盈，脏腑功能正常。 (三)舌象的生理性变异 正常舌象受内外环境变化的影响，可产生生理性变异。因此，在掌握正常舌象基本特征的前提下，了解生理性变异的特征、原因及其在健康人群中的分布，才能知常达变，避免误诊。 1.年龄、性别因素 年龄是舌象生理性变异的重要因素之一。例如，儿童阴阳稚弱，脾胃功能尚弱，生长发育很快，往往处于代谢旺盛而营养相对不足的状态，故舌多淡嫩，舌苔偏少易剥；老年人精气渐衰，气血常常偏虚，脏腑功能减退，气血运行迟缓，舌色多暗红。 舌象一般与性别无明显关系，但女性受月经周期的生理影响，在经期可以出现舌蕈状乳头充血而舌质偏红，或舌尖边部点刺增大，月经过后恢复正常。 2.体质禀赋因素 由于先天禀赋差异，每个人体质不尽相同，舌象可以出现一些差异。《辨舌指南》曰：“无病之舌，形色各有不同，有常清洁者，有稍生苔层者，有鲜红者，有淡白色者，或为紧而尖，或为松而软，并有牙印者......此因无病时各有禀体之不同，故舌质亦异也。”临床肥胖之人舌质多见胖大而色淡，消瘦之人舌体略瘦而舌色偏红。裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，均有属于先天性者，除有相应病理表现外，一般情况下多无诊断意义。 3.气候环境因素 季节与地域的改变会引起气候环境的变化，导致舌象发生相应的改变。在季节方面，夏季暑湿盛行，舌苔多厚，或有淡黄色；秋季燥气当令，苔多偏薄、偏干；冬季严寒，舌常湿润。在地域方面，我国东南地区偏湿、偏热，西北及东北地区偏寒冷干燥，均会使舌象发生一定的差异。此外，由于舌象能灵敏地反映机体内部的病变，可以先于自觉症状而出现变化。因此，若发现正常人有异常舌象时，要结合实际，认真分析，一般有符合舌象变异的因素存在，而无任何不适症状者，多属于生理性变异，否则应考虑是疾病的前期征象，必要时进行随访观察。 五、望舌质 舌质，即舌的本体，故又称舌体，是舌的肌肉和脉络组织。望舌质包括观察舌的神、色、形、态四个方面的内容。 (一)望舌神 舌之有神与否，主要表现在舌质的荣枯与灵动方面。 1.荣舌 【舌象特征】舌质荣润红活，有生气，有光彩，舌体活动自如，故谓舌之有神。 【临床意义】为气血充盛的表现，常见于健康人。在病中，虽病也是善候。 【机理分析】气血旺盛，气帅血液上荣于舌，故而荣润红活。《辨舌指南》曰：“荣者谓有神…..凡舌质有光有体，不论黄、白、灰、黑，刮之而里面红润，神气荣华者，诸病皆吉。” 2.枯舌 【舌象特征】舌质干枯死板，毫无生气，失去光泽或活动不灵，故谓舌之无神。 【临床意义】为气血衰败的征象。病见枯舌，多属危重病证，是为恶候。 【机理分析】脏腑气血败坏，不能荣润舌体，故而晦暗干枯死板。《辨舌指南》曰：“若舌质无光无体，不拘有苔无苔，视之里面枯晦，神气全无者，诸病皆凶。” (二)望舌色 舌色，即舌质的颜色，多分为淡红、淡白、红、绛、青紫五种。  1.淡红舌 【舌象特征】舌色淡红润泽(彩图1)。 【临床意义】常见于健康人；外感病见之，多属表证；内伤杂病见之，多病轻。 【机理分析】红为血之色，明润光泽为胃气之华。淡红舌则说明心血充足、胃气旺盛。健康之人，气血调和，故舌见淡红。《舌胎统志》曰：“舌色淡红’平人之常侯....红者心之气，淡者胃之气。”《舌鉴辨正》亦曰：“全舌淡红，不浅不深者，平人也。” 外感表证初起，病情轻浅，邪尚未伤及气血、脏腑，故舌色仍见淡红。内伤杂病中，若舌色淡红明润，表明阴阳平和，气血未损，病情尚轻，或为疾病转愈之佳兆。  2.淡白舌 【舌象特征】比正常舌色浅淡 。舌色白而几无血色者，称为枯白舌。 【临床意义】主气血两虚、阳虚。枯白舌主亡血夺气。 【机理分析】气血亏虚，血不荣舌，或阳气虚衰，运血无力，不能温运血液上荣干舌，致舌色浅淡。故 《舌鉴辨正》指出淡白舌是“虚寒舌之本色”。若淡白光莹，舌体瘦薄，属气血两虚；若淡白湿润，舌体胖嫩，多属阳虚水湿内停。亡血夺气，病情危重，舌无血气充养，则显枯白无华。  3.红舌 【舌象特征】比正常舌色红，或呈鲜红色。 【临床意义】主热证。 舌鲜红而起芒刺，或兼黄厚苔，多属实热证。鲜红而少苔，或有裂纹，或红光无苔，为虚热证。舌尖红，多为心火上炎；舌两边红，多为肝经有热。 【机理分析】由于血得热则循行加速，舌体脉络充盈，故舌质鲜红。《舌胎统志》曰：“舌本之正红者，为脏腑已受温热之气而致也。”或因阴液亏乏，虚火上炎，而舌失津液滋润，故舌色鲜红而少苔，或有裂纹。《辨舌指南》指出：“舌色鲜红，无苔点，舌底无津，舌面无液者，阴虚火炎也。”  4.绛舌 【舌象特征】较红舌颜色更深，或略带暗红色。 【临床意义】主热盛证。 【机理分析】绛舌多由红舌进一步发展而成。其形成的原因是热入营血，气血沸涌，耗伤营阴，血液浓缩；或虚火旺盛，上炎于舌络，血络充盈，故舌呈绛色。 舌绛有苔，多属温热病热入营血，或脏腑内热炽盛。绛色愈深，热邪愈甚。《辨舌指南》曰：“绛，深红色也。心主营、主血，舌苔绛燥，邪已入营中。” 邪舌绛少苔或无苔，或有裂纹，多属久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损。 《辨舌指南》曰：“绛而光亮者，胃阴涸也。”亦曰：“舌虽绛而不鲜，干枯而萎者，肾阴涸也。”  5.青紫舌 【舌象特征】全舌淡紫而无红色，称为青舌，有古籍谓之水牛舌 。深绛而色暗，称为紫舌。其中，舌淡而泛现青紫者，为淡紫舌；舌红而泛现紫色者，为紫红舌；舌绛而泛现紫色者，为绛紫舌；舌体局部出 现紫色斑点，大小不等，称为紫斑或紫点。 【临床意义】主气血瘀滞。 【机理分析】由于气血运行不畅，故舌见青紫。青紫舌多由淡白舌或红绛舌发展而成，故其主病即是在淡白舌或红绛舌基础上出现气血运行不畅的病理改变。 全舌青紫者，其病多是全身性血行瘀滞；舌有紫色斑点者，可能是瘀血阻滞于某局部，或局部血络损伤所致，故常称之为“瘀斑”或“瘀点”。 舌色淡红中泛现青紫者，多因肺气壅滞，或肝郁血瘀，或气虚无力推动血液运行，血流缓慢所致；亦可见于先天性心脏病，或某些药物、食物中毒等。 淡紫舌多由淡白舌转变而成，其舌淡紫而湿润。可由阴寒内盛，阳气被遏，血行凝滞，或阳气虚衰，气血运行不畅，血脉瘀滞所致。 紫红舌、绛紫舌多为红绛舌的进一步发展，其舌紫红、绛紫而干枯少津。为热毒炽盛，内入营血，营阴受灼，津液耗损，气血壅滞所致。 (三)望舌形 舌形，是指舌质的形状，包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕等方面的特征。   1.老、嫩舌 【舌象特征】舌质纹理粗糙或皱缩，形色坚敛苍老者，舌色较暗者，为苍老舌；舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩，舌色浅淡者，为娇嫩舌。 【临床意义】老舌多主实证；嫩舌多主虚证。 【机理分析】舌质老、嫩是疾病虚实的标志之一。实邪亢盛，充斥体内，而正气未衰，邪正交争，邪气壅滞于上，故舌质苍老。气血不足，舌体脉络不充，或阳气亏虚，运血无力，寒湿内生，以致舌嫩色淡白。正如《辨舌指南》所说：“凡舌质坚敛而苍老，不论苔色白、黄、灰、黑，病多属实；舌质浮胖兼娇嫩，不拘苔色灰、黑、黄、白，病多属虚。”   2.胖、瘦舌 【舌象特征】胖舌有胖大、肿胀之分。舌体比正常舌大而厚，伸舌满口，称为胖大舌 ；舌体肿大满嘴，甚至不能闭口，伸出则难以缩回，称为肿胀舌。舌体比正常舌瘦小而薄，称为瘦薄舌。 【临床意义】胖大舌多主水湿、痰饮内停；肿胀舌多主湿热、热毒上壅；瘦薄舌多主气血两虚、阴虚火旺。 【机理分析】舌淡胖大者，多为脾肾阳虚，津液输布障碍，水湿之邪停滞于体内的表现。舌红胖大者，多属脾胃湿热或痰热相搏，湿热痰饮上泛所致。舌肿胀色红绛，其成因主要有：心脾热盛，热毒上壅；或素嗜饮酒，又病温热，邪热夹酒毒上壅；或因中毒导致血液瘀滞。此外，先天性舌血管瘤患者，可因舌局部血络郁闭，呈现青紫肿胀者。 瘦薄舌总由气血阴液不足，不能充盈舌体，舌失濡养所致。舌体瘦薄而色淡者，多是气血两虚；舌体瘦薄红绛，舌干少苔或无苔者，多见于阴虚火旺。 3.点、刺舌 【舌象特征】点，指突起于舌面的红色、白色或黑色星点。大者为星，称红星舌；小者为点，称红点舌。刺，指舌乳头突起如刺，摸之棘手的红色或黄黑色点刺，称为芒刺舌。点和刺相似，时常并见，故可合称点刺舌。点刺多见于舌的边尖部分。 【临床意义】主脏腑热极，或血分热盛。 【机理分析】点，是由草状乳头增生，数目增多，充血肿大而形成。刺，是草状乳头增大高突，形成尖峰，形如芒刺。舌生点刺是邪热炽盛，充斥舌络所致。一般点刺愈多，邪热愈甚。 观察点刺的颜色，可以判断气血运行情况及病情的轻重。例如，舌红而生芒刺，多为气分热盛；点刺色鲜红，多为血热内盛，或阴虚火旺；点刺色绛紫，为热入营血而气血壅滞。 根据点刺出现的部位，一般可区分热在何脏，如舌尖生点刺，多为心火亢盛；舌边有点刺，多属肝胆火盛；舌中生点刺，多为胃肠热盛。 4.裂纹舌 【舌象特征】舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟，深浅不一，多少不等 。舌上裂纹可见于全舌，亦可见于否前部或舌尖、否边等处，裂纹可呈现“人”“川”“交”“∫”等形状，严重者可如脑回状、辐射状、卵石状，或如刀割、剪碎一样。 【临床意义】主阴血亏虚、脾虚湿侵。 【机理分析】舌红绛而有裂纹，多属热盛伤阴。因邪热内盛，阴液大伤，或阴虚液损，使舌体失于濡润，舌面萎缩所致。 舌淡白而有裂纹，多为血虚不润。因血虚不能上荣于舌，舌体失养，故见裂纹。 舌淡白胖嫩，边有齿痕又兼见裂纹者，则多属脾虚湿侵。因脾失健运，湿邪内侵，则舌胖嫩有齿痕；精微不能上输濡养舌体，则舌淡而见裂纹。 若生来舌面上就有较浅的裂沟、裂纹，裂纹中一般有苔覆盖，且无不适感觉者，称为先天性舌裂，应与病理性裂纹加以鉴别。 5.齿痕舌 【舌象特征】舌体边缘有牙齿压迫的痕迹，又称齿印舌。 【临床意义】主脾虚、湿盛证。 【机理分析】舌边有齿痕，多因舌体胖大而受牙齿挤压所致，故多与胖大舌同见。亦有舌体不大而呈现齿痕者，是舌质较嫩的齿痕舌。 舌淡胖大而润，舌边有齿痕者，多属寒湿壅盛，或阳虚水湿内停；舌质淡红而舌边有齿痕者，多为脾虚或气虚；舌红而肿胀满口，舌有齿痕者，为内有湿热痰浊壅滞。 舌淡红而嫩，舌体不大而边有轻微齿痕者，可为先天性齿痕舌，病中见之示病情较轻，多见于小儿或气血不足者。 (四)望舌态 舌态，指舌体的动态。正常舌态多表现为舌体伸缩自如，运动灵活。提示脏腑机能旺盛，气血充足，经脉调匀。常见的病理舌态包括痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等。 1.痿软舌 【舌象特征】舌体软弱，无力伸缩，痿废不用。 【临床意义】主气血俱虚、阴亏已极。 【机理分析】痿软舌多因气血亏虚，阴液亏损，舌肌筋脉失养而废弛，致使舌体痿软。舌痿软而淡白无华者，多属于气血俱虚，多因慢性久病，气血虚衰，舌体失养所致。舌痿软而红绛少苔或无苔者，多见于外感病后期，热极伤阴，或内伤杂病，阴虚火旺所致。舌红干而渐痿者，乃肝肾阴亏，舌肌筋脉失养所致。 2.强硬舌 【舌象特征】舌体板硬强直，失于柔和，屈伸不利，甚者语言寒涩。 【临床意义】主热入心包、热盛伤津、风痰阻络。 【机理分析】强硬舌多因外感热病，邪入心包，扰乱心神，致舌无主宰；或热盛伤津，筋脉失养，使舌体失其柔和之性，故见强硬；或肝风夹痰，风痰阻滞舌体脉络等，亦可使舌体强硬不灵。 舌强硬而色红绛少津者，多因邪热炽盛所致。舌体强硬、胖大兼厚腻苔者，多因风痰阻络所致。舌强语言塞涩，伴肢体麻木、眩晕者，多为中风先兆。 由于舌能调节发音，故强硬舌多兼见语言骞涩。《备急千金要方》曰：“舌强不能言，病在脏腑。”《辨舌指南》曰：“凡红舌强硬，为脏腑实热已极。”说明舌强硬虽为局部表现，但与内在脏腑病变密切相关。 3.歪斜舌 【舌象特征】伸舌时舌体偏向一侧，或左或右。 【临床意义】多见中风或中风先兆。 【机理分析】歪斜舌多因肝风内动，夹痰或夹瘀，痰瘀阻滞经络，使一侧舌肌弛缓，伸缩无力，导致伸舌时舌体向此侧偏斜。 《辨舌指南》曰：“若色紫红势急者，由肝风发痉，宜息风镇痉；色淡红势缓者，由中风偏枯。若舌偏歪，语塞，口眼斜，半身不遂者，偏风也。” 4.颤动舌 【舌象特征】舌体震颤抖动，不能自主。轻者仅伸舌时颤动；重者不伸舌时亦抖颤难宁。 6.短缩舌 【临床意义】主寒凝、痰阻、血虚、津伤。 此外，先天性舌系带过短，亦可显现出舌短缩，但无辨证意义，应与短缩舌鉴别。 好，今天我们就到这里，在次强调一下舌诊是我们中医的重点内容，无论是我们未来的考试、考研，甚至是我们以后临床实践时也是重点，所以一定要努力把握、理解。 |
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