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刘霞，张春霞 (1．成都中医药大学，四川成都610075;2．成都 ［关键词］多衰卵巢综合征；周期疗法；奇经论治；卓毅［中图分类号］R588.6 ［文献标识码］ B ［文章 卓毅教授从事医、教、研三十余年，尤长于多囊卵巢综合征的中医治疗，对多囊卵巢综合征的辨证施治具有自己一整 ◇套独特的思维方法和有效的临床经验，治疗多用补肾化痰祛瘀之法。笔者有幸随师临床，现将其临床诊治多囊卵巢综合征的经验总结如下。 1治病求本，治疗必抓病机的主要矛盾 多囊卵巢综合征是以持续性无排卵、黄体生成素水平升高和高雄激素血症或胰岛素抵抗为主要特征的内分泌紊乱的症候群。临床表现主要为月经稀发、闭经或无排卵型功能失 调性子宫出血、不孕、多毛、痤疮和肥胖，伴有双侧卵巢多囊性改变等。据报道本症占无排卵月经不孕的50%~60%。中医学古籍中无多囊卵巢综合征的专门记载，然而根据本病的症状可散见于中医“不孕”、“月经后期”、“闭经”、“癫瘕”等范畴。导师卓毅教授认为本病病因病机错杂，应从各种矛盾 中梳理出主要矛盾，认为肾虚血瘀痰湿为本病病机的主要矛盾，“肾﹣天癸﹣冲任﹣胞宫”之间相互调节失约是发病的主要环节。《内径》记载“任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。经又云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”《傅青主女科》又有“经水出诸肾”之说，肾气旺盛，月经才能如期而至，方能孕育有子。由于先天禀赋不足或后天损伤肾气，肾虚不能化生精血为天癸，则冲不盛任不通，诸经之血不能汇集冲任而下，导致闭经；肾主生殖，肾虚则不能摄精成孕。肾阳不足，不能温养血脉，血寒而凝致瘀；肾阴亏虚，虚热内生，灼精伤血，血稠而滞成瘀；肾气虚无力推动血行，冲任血行迟滞致瘀，而瘀阻脉络形成后又碍肾阳的鼓动，肾阴的滋养，肾气的生化。肾虚致瘀，瘀又可致肾虚，两者互为因果。其次肾虚不能温暖脾土，必至水湿内停，痰浊内生，痰阻冲任胞脉而出现月经后期、闭经、不孕；痰涎壅盛，膏脂充溢，则见形体肥胖；痰湿气血互结而为癌积，故卵巢呈多囊性增大。肾虚水不涵木，肝郁气滞使藏泻失序，可致月经紊乱。 2应用现代辅助检查，古今合用确定具体周期女子月经规律，依据日期可确定周期，如经期为月经期， 经净～周期第10天为经后期，周期第11~14天为排卵前期，周期第15~24天为排卵后期，周期第25~28天为经前期。然而患多囊卵巢综合征的患者临床多为月经稀发、闭经或无排卵型功能失调性子宫出血。故只依据日期木足以全面准确的反映周期。卓毅教授临床多依据性激素检查、妇科 B 超、基础体温等综合判断。如性激素测定可判断出激素处于卵泡期、排卵期、黄体期、月经期中的何期。 B 超可检测卵泡的情况及内膜的厚薄等。基础体温可依据排卵后体温上升0.3~0.5℃呈双相可判断是否排卵。如将激素处于卵泡期，内膜偏薄，未见排卵， BBT 单相判断为经后期。以此类推综合判断患者处于周期中的哪个阶段。 3治疗以周期疗法为主，符合女性生理变化 卓毅教授认为女子的气血阴阳随月经周期变化，故对本病的治疗很注重周期治疗。针对本病的主要病机为肾虚血瘀痰湿，治疗多取补肾祛痰化瘀之法。 具体以补肾一活血一补肾﹣活血调经顺序周期性选方用药， 临床多选五子衍宗丸合二仙汤加减。如经后期以滋补肾阴、调养冲任为主，静以生水，方中酌加二至丸、首乌等滋养冲任血海填精之品； 排卵前期为阳施阴化，静中生动之际，方中酌加助阳调气活血之品，如香附、鸡血藤等，中成药配四物合剂； 排卵后期为阳气活动旺盛时期，应随肾阳的变化，酌加温补肾阳之品，如巴戟天、仙灵脾等，中成药配参茸珍宝片以助阳，使阳使阴化； 经前期为血海满盈，将溢未出之际，治疗当因势利导，以通经引血下行为主，方中加强活血调经之品，如红花、桃仁、川牛膝、王不留行等。 目前已有很多医家应用周期疗法治疗本病，如王娜等3]使用中药人工周期治疗本病，通过调节“肾一冲任﹣天癸一胞宫”间的平衡来改善性腺的功能，通过“下丘脑一垂体﹣卵巢轴”的功能改善而发挥治疗作用。袁雄芳（以补肾一活血化淤﹣补肾一活血调经顺序周期性选方用药。 4奇经论治 奇经八脉，以小腹部位为盘踞之所，或为起点，或为交汇 枢纽。故妇科又名带下医。《素问。骨空论》有“督脉为病………女子不孕”、“任脉为病……女子带下瘕聚”、“冲脉为病，逆气里急＂的记载，《诸病源候论》称月经不调为冲任受损，月水不通为冲任受寒，漏下乃冲任虚损等。卓毅教授认为如果妇科不究奇经，犹似隔靴搔痒，难以推敲病机。如临床治疗本病所选五子二仙汤多含人奇经之药。如菟丝子人任脉，不燥不腻，既能滋任益髓，又能助阳固精，为平补奇经之良药；仙灵脾人督脉，为温督壮阳之要药；仙茅亦可温督。巴戟天（《本草纲目》)、枸杞子（《得配本草》)、杜仲（《临证指南医案》）补冲脉之气；当归、川芎（《得配本草》）补冲脉之血；覆盆子（《临证指南医案》）补任脉之气；早莲草、女贞子滋任等。 现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditiona 5典型病例 患者，女，21岁，反复月经稀发5 a 余，16岁初潮，周期30 d ~6个月不等，经期3~5d，月经量少，色淡，夹少量血块。腰酸肢软，神疲乏力，畏寒怕冷，形体肥胖，毛发浓密，带下量多，色白。否认性生活史。初诊：2007年9月2日停经40 d ,舌淡，苔白腻，脉弦滑。当日查女性激素，属卵泡期激素水平。自测 BBT 呈单相，当日 BBT 为36.4t。分析所属周期应为经后期，证属脾肾阳虚，痰瘀互结。故以中药五子衍宗丸合二仙汤加减补肾健脾、调养冲任。具体方药如下：菟丝子、覆盆子、构杞子、车前子、仙灵脾、当归、白术、女贞子各10 g ，仙茅、川续断各12 g ，党参30 g ，旱莲草20g，水煎服，一日一剂，一日3次，6剂。二诊：上方服后无特殊不适，月经未潮，畏寒，乏力症状缓解，测 BBT 仍单相，继以上方加减助阳调气活血之药，治疗上方加鸡血藤30g，赤芍10g，去二至丸。5付。三诊：月经未潮，测 BBT 双相已有2d，继以上方加减温补肾阳之药，上方加巴戟天10 g ，去鸡血藤和赤芍，7付。中成药配参茸珍宝片。四诊：月经未潮，测 BBT 双相已有9d，继以上方加减温补肾阳、通经引血中药，上方加桃仁、红花、川牛膝各 10g，去巴戟天，3付，中成药配大黄蛰虫丸。因方药中有大量活血化瘀的药，故嘱患者服药期间如月经来潮量多时暂停药。五诊：服药后无不适。经潮1天，量少，色淡。本患者经上方法治疗4个月经周期后， BBT 呈双相，月经基本正常。嘱患者慎起居，调情志，增强体质，加强体育锻炼，劳逸结合，清淡饮食。 6讨论 al Chinese and Western Medicine 2010 Mar ,19(9) ·1103· 综上所述，卓毅教授经过多年临床经验总结出本病的主要病机为肾虚血瘀痰湿，治疗多以五子衍宗丸合二仙汤加减对症治疗，并认同他人关于补冲任药和激素的研究。如仙灵脾为温督壮阳之要药，从现代药理学研究看，仙灵脾能增强下丘脑一垂体一性腺轴及肾上腺皮质轴等内分泌系统的分泌功能。覆盆子补任脉之气，现代研究经求偶素含量测定证明含雌素酮、雌二醇、雌三醇等激素。而且导师在临床中注重辨证论治，从整体观出发，虽认为肾虚血瘀痰湿为本病的主要病机，但并不拘泥于此病机，用药必考虑患者的个体情况，因人而异，因时而异。如脾虚痰湿者健脾化痰燥湿，常用四君子汤合苍附导痰丸加减为主方随周期治疗；肝气郁结、肝经郁火者泻肝清热，除湿调经，常用丹栀逍遥散加减为主方随周期治疗。除此之外，应运周期疗法更加合乎妇女生理变化的特点，更合乎中医因时制宜的特点。并结合辅助检查明确周期，指导临床用药。虽然目前在该病的临床治疗已经取得了可喜的疗效，但仍只是一家之言，尚需进一步深人探讨研究，不断完善。在实践中检验，并希望能造福于人。 ［参考文献］ [1］杨风莲，中西医结合治疗多囊卵巢综合征20例临床观察［ J ]. 国医论坛，2003,18(4):29-30 2 王娜，薛秀伟。多囊卵巢综合征不孕的中医治疗［ J ]，中国实用 乡村医生杂志，2004,11(4):435-436 L3 袁雄芳，中医周期疗法治疗多囊卵巢综合征38例［ J ]．福建中医药，2003,34(2):22 ［收稿日期］2009-08-01 |
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