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刘渡舟，伤寒论专题讲座，第三讲，辨痉湿暍脉证
湿家病,身上疼痛,发热面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病，病在头中寒湿,故鼻塞。内药鼻中则愈。(12）【鼻炎】
这一条讲是了焦寒湿为病的证治,如何判断是寒湿在上呢?因为他的病主要在头、鼻子,肚子里面没病,说明“病在头中”,就是上焦啊。阳气与邪相争就有发热;湿邪在上,就会面黄、气喉;湿邪郁阻,清阳不利,鼻子就会发堵。“烦”，在这里是心烦的意思,湿邪客于气分、上焦,脉象会浮而大,大脉一般都偏浮。“自能饮食”,就是说吃饭不受影响,故“腹中和无病”。病在哪里呢?在头中、上焦啊!他的鼻塞是寒湿在上引起的。怎么治呢?用瓜蒂散，这个“内”念“纳“把瓜蒂研末儿,让患者一吸,就进鼻子了,然后就会流些黄水,这个病就好了。这是上焦的寒湿,内里面没什么毛病,能吃能喝,主要是在于一个表、一个头,表和头的联系很紧密。有些表证,采用在鼻子里放上些药材把病给治好了,这种情况还是很多的,因为“肺开窍于鼻”。伤寒病里往往都有鼻塞的情况,太阳中风证中鼻鸣干呕者”就是这个情况,因为太阳表邪合于肺气,肺主皮毛啊,所以寒湿伤于表,也就是上焦,就会出现这样一系列的证候。瓜蒂是一个苦寒的涌吐药,能够去湿邪、痰饮,放在鼻子里,就会流很多的黄水,面且还能治疗黄疽病。黄疸
瓜蒂散
【方剂名】瓜蒂散，出自汉·《伤寒论》。
【组成】瓜蒂(熬黄)一分(3克)、赤小豆一分(3克)。
【用法】将上药研细末和匀，每服1～3克，用香豉9克煎汤送服。不吐者，用洁净翎毛探喉取吐。
【功效】涌吐痰食。
【主治】主治痰涎宿食、壅滞胸脘，胸中痞硬，烦懊不安，气上冲咽喉不得息，舌红苔黄腻，脉微浮。
【临床医案】临床主要用于治疗酒瘾综合征、头痛、癫狂等病症。
1.酒瘾综合征：以本方治疗30例，每周治疗1～3次，5～15次为1个疗程。与阿扑吗啡治疗30例对照，1～2日1次，10次为1个疗程。疗效判定以患者是否建立对酒的厌恶条件反射为标准。疗程结束后3个月及6个月维持治疗2次，对有复饮趋势的随时给予维持治疗。两组患者均建立了条件反射，治疗组半年戒断成功率为93.3%，对照组半年戒断成功率90%。(《中国药物滥用防治杂志》2001年第6期)
2.头痛：甜瓜蒂 研极细末治疗28例湿重头痛，用 0.1克 搐鼻，使鼻中流出黄水，头痛皆愈。(《中国民间疗法》2000年第5期)
【方解】瓜蒂散 主要用于治疗痰涎壅盛，呼吸困难，或饮食过度、脘胀恶心以及误食毒物。遵《素问·至真要大论》“其高者，因而越之”的理论，采用涌吐痰食法治疗。方用瓜蒂苦泄涌吐；赤小豆健脾和中，祛湿除烦满；以豆豉煎汤调服，取其轻清宣泄之性，宣解胸中邪气，利于涌吐，又可安中护胃，使在快吐之中兼顾护胃气。临床应用以痰涎阻塞影响呼吸、食积脾胃恶心欲吐，以及误食毒物、时间短暂、尚停胃中为辨证要点。
临床治疗时，如服后不得吐，可用洁净羽翎或洗净手指伸入喉中，助其呕吐。若药后呕吐剧烈，不能自止，可饮服姜汁、冷粥；仍不止者，可服麝香0.03～0.06克，或丁香末0.3～0.6克解之。
方中瓜蒂苦寒有毒，易于伤气败胃，非形气俱实者慎用。若食已离胃入肠，痰涎不在胸膈者，均须禁用。
【现代研究】现代药理研究认为，瓜蒂能刺激胃黏膜，间接兴奋延髓呕吐中枢，引起胃平滑肌逆向运动，贲门开放，导致呕吐；或直接刺激呕吐中枢引起呕吐，以排除胃内积食、有毒之物，减轻胃负荷，从而达到恢复和调节组织器官功能的目的。
【方歌】瓜蒂散是涌吐方，胸中痞硬痰邪猖，气冲咽喉不得息，蒂豆研散调豉汤。
甜瓜蒂 50克 17元。
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病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,此名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。(13)
这一条是论风湿之邪客于体表的证治。“一身尽疼,发热”,这是混邪客表的典型证候,而这一症状一到了“日晡所”,就是下午的14点到18点这个时间就会加重,也就是说这个病越到了下午、晚上就越重,上午还要轻一些。这和阳明病的潮热不一样。“潮热”,顾名思义,就是到了这个时候才发热其余时间不发热，这个病是怎么得的呢?下面说了:“此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也”,呆的地方凉了,冷风吹了,吃的凉了,或者汗出又被风吹了,正出着汗,一身都是汗,玄府气孔都是打开着的,往凉水盆里一泡,汗就出不来,就变成了湿邪外面又受到风邪的侵袭,也就是“风湿相按”,在这种情况下,汗被风遇,化而为湿,就形成了风湿病。
为什么这个病“日脯所剧”呢?这个说法就很多了,有的还按着阳明来讲说少阳阳气始生,太阳为阳气隆盛,“盛在午时”,阳明就到了下午了,“气门乃闭”,阳明又主肌肉,风湿之邪客于肌肉,而阳明之气又旺于申西,到那个时候,正邪相争得更剧,证候就重了。这是古人的解释,我有些不一样的解释。这个病是伤于寒湿的,是属于阴邪为患,结合原文的发病原因来看,在下午的时候,人的阳气就开始衰了,阴气就开始盛了。无论是风湿,还是寒湿阴气都会助长它们,所以就会在日晡所加重。
这不是一种寒湿嘛?寒湿是在表,和里有没有关系呢?它和里是有关系的,外边的湿邪,里边的湿邪,它都有关系的,湿寒也不是光有表,它还有里,里边的寒也是湿寒,表里都有,如果光有表而没有里,那是另一个“但微微汗出者”,就联系这一条了。怎么联系的呢?大家都上《金匮》课了,“病者一身尽痛,日哺所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻杏苡甘汤。(21)”，
麻杏改甘汤治这个病有一个特点,这个特点就联系了第11条了。麻杏苡甘汤的药物剂量特别小,麻黄少到只有半两,合我们现在的分量就是1.5克,就是半钱。用了这么少的麻黄,汗出肯定不多。微微一见汗,这病就好了。因此,用麻杏改甘汤的时候,剂量不宜太大,太大就会汗出过多,汗出太多就违背了“但微微似欲汗出者,风湿俱去也”这个原则了。张仲景的文章是前后呼应的,要联系起来加以体会。再说一遍,凡是属于痹证的,风湿痹证有发热的,他不是恶寒,就是痹证发热,午后重的,要考虑麻杏改甘汤,效果非常之好，一身疼痛,还发热,而且每到下午两点之后加重,越疼越厉害,还伴有发热,就考虑麻杏苡甘汤。
人不用太大的能耐,只要能记住张仲景论证的话,用的时候把它对上了,就能起效。讲得天花乱坠,不会看病,也是白搭。他的证讲得清清楚楚,一个萝卜一个坑,记住,然后该用的时候用上。背下来很关键。比如说,记住这一条是“日哺所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻杏苡甘汤。“
记住了,不就会用了吗?很朴素,很简洁,很实在,没有什么玄妙。因此,辨证论治,要先把证记住。证都记不住,怎么去辨呢?要继承发扬祖先留下的经验总结,而不是另起炉灶。如果把”日哺所“忘了,就不会辨证了,就治不好病了，麻黄汤证无汗而喘,两个症状都很重要,没记住就不行。湿病比较难治,湿邪是黏腻之邪,又是阴邪,又是有形之邪。湿邪会进一步变化,可以变疟，疟疾，可以变痰,还能变寒,还能变黄疽,能演变出很多的疾病。中医要是会治湿病,那就是很不容易的。要多看书,要总结,历代大家的东西要多看,像王孟英的《湿热经纬》,这书就很好看，王潜斋的王氏五种,五种书非常好。我常对同学们说:“比如你想用白头翁汤的,要想知道怎么用,就得看王潜斋的医案,你看他怎么用,你就明白了。光看《伤寒论》是不够的。那里面的白头翁汤有很多加减,加术【苍术、白术】,加半夏加白薇,加滑石,加芍药,有很多方法,所以必须要看到类的伤案,这样就是博闻广识了。
王孟英，王潜斋，晚号梦隐，后迁居杭州，生活于清代嘉靖至光绪年间，约公元1808~1890年。其曾祖父王学权以医名，曾著《重庆堂随笔》，以后其家世代为医。孟英十四岁时父病不起，致使家境贫困，因此立志继承先人遗业，学习医学。先后用时十年，博览群书，致使学业大进。再加之其一生中经历多次温热、霍乱、疫疬流行，积累了丰富的临床经验。
个人作品
无论在理论上还是在临床上对温病的认识均十分深刻，颇有体会，成为享有盛名的温热学派著名医家之一。著有《温热经纬》、《王氏医案》、《霍乱论》、《随息居重订霍乱论》、《潜斋医话》等。
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