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大承气汤、小承气汤和调胃承气汤是医圣张仲景的经典方，是中医治疗八法中“下法”的代表方剂。虽然承气汤看似药力猛烈，但如果掌握好使用诀窍，其实在临床上的应用非常广泛。今天，小编就带大家一起学习下选用承气汤类方的关键点。 承气者，乃承其气，攻其邪浊也。故用承气者，必握有可下之证。《伤寒论》有三承气汤，后人辟其义而增广之，发明了诸承气汤，如宣白承气汤、增液承气汤等。须知仲景立承气之意，目的在于，下之以保胃气，存津液。不善用者，则将有下之以留邪，甚至竭阴亡阳，此不可不知者。 三承气汤属八法中的下法。仲景之意，当病入太阳，或阳明腑实，或病入少阴时，由于热化，常常出现阳明三急下证或少阴三急下证，以攻下法治疗，故有阳明三法合少阴三法之说。 急下三法多针对危急重症。病入阳明，正气尚旺，此时要抓住转机，攻下之可存津液。病入少阴，正气已衰，此时陷于攻补两难，下之得当，可起死回生，下之失当，则病之将死。故医者当有霹雳手段，胆大心细地使用下法。
在阳明三法中，当根据患者的轻重缓急，予以峻下、清下或软下。为什么仲景不说下而用承气汤来命名呢？承气之意，是重在去无形之气化，而非重去有形之形质——燥屎。 大承气汤原文为“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。” 大承气汤所述的证候颇多，余所总结：①日晡所发潮热。②谵语。③脉浮而急。④胸腹胀满。它的主要证候是大实大满之证。重用大黄四两为君，佐以厚朴半斤（较大黄倍之），亦用枳实以推之，予以芒硝以润燥软坚。厚朴用量是多于大黄的，是重在气的推动。 而小承气汤、调胃承气汤，其气药厚朴要小于大黄，甚至不用气药，用芒硝以软坚。其目的在调之、润之。 承气汤实则就是承气法，历代医家主张攻邪就是扶正，折其有余，补其不足。但是我们后世医家多看到仲景大承气汤痞、满、燥、实、坚五证俱备才能使用，限制了承气汤的意思。 余在临床中总结下法的要点：①苔黄、心下痞满；②大便黏滞不爽或疼痛或恶臭的，重用大黄；③癫痫病患者舌苔黄腻的，重用大黄给邪气以出路；④胸腔积液。 由于十枣汤往往有毒性，为拒之而代以控涎丹以下攻水，黄疸性肝炎有苔黄脉实的皆可重用大黄去其热毒。余广泛用于肿瘤，例如胰腺癌或者胆囊癌在早中期，重用下法可以起到截断之作用。所以我们用古方、经方，要知其意，会其法，才能达到妙手回春之境。
对于承气汤，后世医家在仲景《伤寒论》的基础上传承与发展，总结出诸承气汤证。  如病者少腹坚满疼痛，小便自利，其人如狂，神或散或乱，脉沉实，此为痰热相搏，血蓄于下之证，桃仁承气汤主之。患者身热，腹满便闭，口燥咽干，唇裂，倦怠少气，舌苔黄焦黑，脉沉弱或沉涩，此为温邪应下失下，气阴两虚，腑实坚固之证，新加黄龙汤主之。 患者潮热，喘促不宁，痰涎涌滞，大便闭，脉右寸实大，此为肺实肠结，痰热胶聚，上下壅闭，宣白承气汤主之。 身热，舌苔黄燥，烦渴，腹满痛而拒按，小便短赤疼痛，脉左尺坚牢，此为热入小肠，阳明腑闭之证，导赤承气汤主之。 患者身热，神昏谵语，舌謇肢厥，大便秘，腹按之硬痛，脉沉弦滑数，此为热闭心包、阳明腑实之证，以牛黄承气汤主之。 患者身热，腹满便闭，口干唇裂，舌苔焦燥，脉沉弦细数，此为阴亏液枯，腑实邪结之证，増液承气汤主之。 诸承气汤之秘诀，必审其邪正虚实，证之缓急，抓住战机，及时攻下，邪去则正复，病霍然而愈。 |
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