休克液体复苏及去甲肾上腺素与多巴胺的选择

本文主要讨论休克的补液与血管加压药物的选择。

先简单介绍一下多种休克：

1. 低血容量休克，包括疾病性、创伤性。以疾病导致的低血容量休克常见，比如消化道穿孔引发水电解质紊乱及腹膜炎、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血、肿瘤导致肠梗阻大量肠腔积液伴摄入不足及肠菌入血等情况。除了部分急性出血为纯粹的低血容量休克，其他腹部疾病情况一般都因病情发展而与感染性休克而混合出现。
2. 感染性休克，以多种致病菌或代谢物入血导致。与所涉及感染菌种类和感染部位密切相关。比如源于体表皮肤与软组织感染的休克往往是金黄色葡萄球菌感染导致。革兰阳性菌的感染休克早期以暖休克为主（高排低阻、面色红润、皮肤暖干、心率不快等），容易因此而影响对休克的预判。而急性腹膜炎、绞窄性肠梗阻导致的感染性休克往往以革兰阴性杆菌及其代谢产物常见，以冷休克为主（低排高阻、淡漠烦躁、皮肤湿冷、心率增快等）。
3. 过敏性休克，起病急，接触过敏因素后短则数分钟发病出现循环系统衰竭，面色苍白、发绀、烦躁不安、血压下降及呼吸道梗阻等。另外可伴有荨麻疹、腹痛腹泻或意识丧失等。
4. 心源性休克，多因急性心肌梗死、心律失常、肺动脉栓塞、心脏压塞、主动脉瘤等导致，起病迅速，死亡率高。

对休克的治疗有多种原则，本文主要讨论液体复苏、去甲肾上腺素与多巴胺选择。

发现休克后，尽快采取补液措施，补充衰竭的循环血量极其重要。补液除了涵盖已丧失的血容量，还需补充因毛细血管网扩张而导致的液体量。

补充的液体成分包括晶体（降低血液粘稠，提高微循环效率），如平衡液、林格氏液、NS、5%GNS或10%GNS；以及胶体液（提高胶体渗透压，提高携氧），如血浆、代血浆、全血、人血白蛋白等。严重的失血性休克以补充全血及血浆改善效果最佳。

抢救休克期间，因存在大量口头医嘱，每12小时核对一次医嘱及输液量计算。否则容易因纸质补液量显示不足而出现实际补液过量的情况。

肾上腺皮质激素的使用，包括醛固酮、糖皮质激素。可以有效减低交感神经兴奋和周围血管阻力，提高心排出量和耗氧量。抑制炎症反应，抑制内毒素激活与补体系统的作用。保护内皮系统和血管膜的完整性，减少毛细血管的通透性，保护胞内溶酶体酶。

肾上腺激素（原液1mg，1ml，即0.1%浓度）的使用，在过敏性休克抢救中，静脉肾上腺素0.1mg （原液稀释10倍）ST，或肌肉0.5mg ST，同时采用抗组胺药物及肾上腺皮质激素辅助。

下面重点分析关于血管活性药物的使用

血管收缩药物，以去甲肾上腺素（短效，10min稳态）、多巴胺（短效，10min稳态）、血管加压素（调控浓度耗时长）为主。

对外周动脉和静脉血管维持收缩效力，可增加外周血管的阻力，通过提升血压，保证组织的血氧供应。比如脓毒症休克患者，早期使用血管加压疗效可靠，但是，有些类型的休克过早使用血管加压药物可能存在风险。

因休克不同发展阶段的外周血管系统变化迥异，对两者的使用如有可能存在并发症。两者在休克中的使用情况分析与判断对疗效至关重要。临床传统考虑的是血压情况，如血压尚可维持90mmHg，首选多巴胺或多巴酚丁胺。而血压不稳循环衰竭，首选去甲肾上腺素。但是目前仍然存在争议。

相关研究有不同的推荐。

以急性心梗导致的休克为例，美国心脏协会发表了2021急性心肌梗死导致的心源性休克有创治疗管理相关陈述。

陈述中显示，应用最低需要剂量的血管收缩药物控制动脉血压在65mmHg以上，青睐去甲肾上腺素作为一线治疗方案。但是同时也特别强调了，65mmHg并非需要严格遵循，具体还是根据能否保证有效的循环灌注量来控制血压。

在一些特殊情况，比如心动过缓，能提高心率的多巴胺和肾上腺素可能更合适。

在难治性低氧血症、酸中毒情况下，儿茶酚胺类血管收缩药物疗效可能受到削弱，而血管加压素（vasopressin）更有效。

而在新英格兰发表l专门针对多巴胺与去甲肾上腺的休克临床随机对照治疗。

一共1679例休克患者，858例予以多巴胺治疗，821例予以去甲肾上腺素治疗。两组的28天死亡率，多巴胺组为52.5%，去甲肾上腺素组为48.5%，并无差异。

但是多巴胺组病人出现了207次心律失常，远比去甲肾上腺素的102次高。

具体的亚组分析中，多巴胺在心源性休克中，相比去甲肾上腺素会导致明显的28天死亡率，但是在感染性休克或低血容量休克则无差异。

国内相关专家共识也提出

脓毒血症的休克，首选去甲肾上腺素，多巴胺和血管加压素（脓毒症休克超过24小时后可用）为二线。因多巴胺在使用于脓毒症休克时可能导致心动过速心律失常，因此需要谨慎。

神经源性休克（急性脊髓损伤），首选去甲肾上腺素。

过敏性休克，首选肾上腺素股外侧肌肉肌注，特定情况可静脉注射等。必要时15min重复一次。心跳骤停+意识丧失，静脉注射肾上腺素0.1mg（原液是0.1%，稀释10倍使用）。

肝衰竭引起的休克，首选去甲肾上腺素。

而尚未明确原因的休克患者，首选去甲肾上腺素治疗，尤其对于液体复苏无明显临床缓解时。

关于输液路径选择

短期1-2小时的抢救使用血管加压药物可通过外周静脉，但是超过6小时，外周静脉可出现局部并发症。

而长期使用（6小时以上）血管加压药物，优先使用中心静脉。

这里专门提一下为什么65mmHg动脉血压重要。

当动脉血压低于65mmHg，通常情况，心脏供血的冠状动脉、肾脏动脉、脑动脉即出现自动调节功能丧失。重要器官的供血无法通过血管变化再分布，此时器官的血液补给完全依靠血压。当小于45mmHg，器官的血流将完全停止。虽然指南提示65mmHg，日常对于老年患者患有重度基础疾病，需要提高对最低安全动脉血压的要求。

总结，休克的补液治疗至关重要。其中对血管活性药物的使用以去甲肾上腺素为一线。多巴胺使用可能导致心律失常多发。维持血压的重要性。