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小程序 一名89岁男性因反复便血在本院接受了评估。 在此次评估前4个月，患者出现弥漫性腹痛及之后的排便期间有晕厥先兆，因而被收入本院。此次检查中值得关注的结果包括双侧下腹部压痛，胸骨左缘可闻及递增递减型收缩期杂音（2/6级）。实验室检查结果见表1。 表1. 实验室检查数据
口服造影剂后进行的腹部和盆腔计算机断层扫描（CT）（图1A和1B）显示降结肠和乙状结肠憩室病，并伴有降结肠远端局灶性充血和肠壁增厚。主动脉和主动脉分支有动脉粥样硬化性改变，并且有一个36 mm的肾下段主动脉瘤。
图1. 第一次和第二次住院时的腹部和盆腔CT图像 患者排出几次非血性稀便，腹痛减轻。医师开了口服环丙沙星和甲硝唑经验性治疗，患者于住院第3日出院。 2个月后，患者再次被收入本院，患者在之前有持续3周的进行性血便和弥漫性腹部绞痛。患者每日排便约5次，疼痛在排便前最严重。粪便中鲜红色血液的量越来越多。患者自诉无发热、厌食、恶心或呕吐。检查显示下腹部压痛，此外直肠穹隆内有成形的红褐色软便，愈创木脂试验阳性。 静脉注射和口服造影剂后进行的腹部和盆腔CT（图1C）扫描显示，直肠和乙状结肠有长段环形肠壁增厚，降结肠远端有憩室病，无憩室炎。 患者开始接受口服环丙沙星和甲硝唑经验性治疗。在住院第2日，粪便核酸检测显示艰难梭菌毒素阳性；停用环丙沙星。患者开始口服万古霉素治疗，停用甲硝唑。在接下来3日，排便频率下降至每日2次，患者出院，出院后需完成2周的口服万古霉素治疗。 出院2周后，排便频率增加至每日4～6次，血便越来越多，但没有腹痛。万古霉素剂量增加。在接下来的1周，血便频率增加至每日8次，并伴有间歇性大便失禁。患者第3次被收入本院。检查时，患者有轻度的双侧下腹部压痛。粪便愈创木脂试验阳性，艰难梭菌毒素阴性。粪便培养显示肠道菌群正常，无致病菌。 柔性乙状结肠镜检查（图2A和2B）显示乙状结肠黏膜弥漫性出血、发红、充血、糜烂、脆弱，伴有自发性出血和假息肉。医生采集了活检标本。
图2. 第三次住院的内镜图像和活检标本 病理分析显示明显的活动性慢性结肠炎证据，包括表面糜烂、中性粒细胞性隐窝炎、隐窝消失，以及固有层被密集的淋巴浆细胞浸润物代替（图2C）。免疫染色检测到散在的巨细胞病毒（CMV）包涵体（图2D）。 患者开始使用更昔洛韦治疗。在接下来4日，患者每日排便次数没有减少，但血便次数减少。患者出现间歇性厌食和下腹绞痛。将更昔洛韦换成缬更昔洛韦。在接下来6日，患者排便频率下降至每日2～5次，厌食和腹痛也略有减轻。 2周后，患者出现持续性黄色、恶臭稀便。1周后血便复发，随后1周期间血便明显增多，之后患者再次入院。患者自诉食欲减退，在之前1个月期间，体重减轻了3 kg，此外有左腹部压痛和全身无力。其他系统检查未见异常。 该患者值得关注的病史包括冠心病、中度主动脉瓣狭窄、高血压、左心室肥厚、慢性肾功能不全和青光眼；患者接受过主动脉冠状动脉旁路移植术。门诊用药包括缬更昔洛韦、辛伐他汀、胆钙化醇、米氮平、复合维生素、拉坦前列素滴眼液，以及洛哌丁胺、地芬诺酯和阿托品（按需用药）。患者对这些药物无不良反应。 患者30年前已戒烟，不饮酒，也不使用非法药物。患者母亲患冠心病，患者父亲发生过一次卒中；患者无传染病或自身免疫病的家族史。 患者体温为36.1℃，心率为89次/分，血压为117/58 mmHg。心脏听诊发现胸骨左缘可闻及递增递减型杂音（2/6级）。腹部检查发现右下腹压痛，无腹胀，无反跳痛，无肌卫现象，无器官肿大。直肠检查仅发现少数很小的外痔，未扪及肛裂或肿块，直肠张力略降低，且粪便为浅红色黏液稀便。外周动脉脉搏正常，无皮疹。其余检查正常。 血电解质、乳酸、胆红素、淀粉酶、脂肪酶、肌钙蛋白T水平正常，肝功能检查结果正常，其他检查结果见表1。粪便艰难梭菌毒素和志贺毒素检测结果为阴性，粪便中虫卵和寄生虫的检测结果也为阴性，溶组织内阿米巴抗体的检测结果也为阴性。采集粪便样本进行培养。 静脉注射和口服造影剂后进行的腹部CT（图3A和3B）扫描显示直肠和整个结肠有弥漫性肠壁增厚和炎性改变。腹主动脉和主动脉分支也有钙化性动脉粥样硬化的证据，并且有一个37 mm长的肾下段腹主动脉瘤伴附壁血栓。
图3. 此次住院的CT扫描、内镜图像和活检标本 患者开始使用万古霉素口服治疗和更昔洛韦静脉给药治疗。患者每2～3小时排便1次，排出血便。住院第2日，柔性乙状结肠镜检查（图3C和3D）显示乙状结肠和直肠有弥漫性重度结肠炎症、发红、水肿、脆弱和深部溃疡。 直肠和乙状结肠活检标本进行的病理检查（图3E和3F）显示重度活动性慢性结肠炎证据，包括表面溃疡、固有层被密集的淋巴浆细胞浸润代替，以及小血管内罕见的胆固醇栓子。CMV、单纯疱疹病毒1型和2型，以及腺病毒免疫组化染色为阴性，CMV的壳小瓶（shell vial）培养结果为阴性。 这名89岁男性冠心病患者有数月的出血性腹泻和腹痛病史。血便、腹痛、体重减轻、红细胞沉降率增加和C反应蛋白水平升高提示该患者有慢性炎性腹泻。鉴别诊断包括感染、癌症、血管原因和非感染性炎症原因。 由细菌性病原体引起的感染性结肠炎，通常是急性血性腹泻患者的主要考虑因素，但不太可能解释该患者持续数月的症状。该患者在第二次住院期间被诊断为艰难梭菌感染复发，这一诊断可解释其整个临床病程吗？在复发性艰难梭菌感染或炎性肠病患者中，假膜并不常见，因此内镜检查未见假膜不能排除复发性感染。然而，有临床意义的出血量、内镜检查发现的结肠深部溃疡、无发热、无白细胞增多在艰难梭菌持续感染患者中非常罕见。 肠阿米巴病是亚急性的，血性腹泻可持续数周至数月，且影像学和内镜结果与溃疡性结肠炎相似，特别是弥漫性炎症、黏膜脆弱和溃疡。 粪类圆线虫结肠炎是另一种与溃疡性结肠炎有相似表现的寄生虫感染，而且它可以解释该患者第二次住院时发现的轻度嗜酸性粒细胞增多。嗜酸性粒细胞增多常见于慢性粪类圆线虫病，但在活动性疾病中不常见。此外，该患者在第三次住院和此次住院期间被发现有杆状核粒细胞增多，当结肠内幼虫在自身感染期增殖并导致肠道微穿孔时，可能出现杆状核粒细胞增多。 然而，该患者未去过寄生虫流行的地区。此外，由于以下三个特征，该患者的诊断不太可能是寄生虫性结肠炎：实验室检查结果为阴性，尤其是溶组织内阿米巴血清学检测结果为阴性；结肠炎从直肠和乙状结肠向近端发展（因为寄生虫最常累及升结肠，远端受累较轻）；内镜检查可见连续的炎症（因为阿米巴病和粪类圆线虫病中通常可以见到间隔的无病变区域）。 慢性下消化道出血患者应考虑胃肠癌。根据该患者的临床表现和内镜检查结果，该病例患结直肠癌和结肠淋巴瘤的可能性小。然而，浆细胞病和胃肠道淀粉样变性可导致慢性血性腹泻。异常的游离轻链水平提示该患者可能有淀粉样变性，但根据这一检查结果本身无法得出结论，因为患者的慢性肾脏病或其他炎性疾病也可解释上述情况。此外，该患者并无与淀粉样变性相关的表现，如心力衰竭、神经病变或蛋白尿，也无支持胃肠道淀粉样变性这一诊断的组织学检查结果。 该患者的腹痛和血性腹泻是否由局部缺血引起？结肠缺血表现为急性、自限性血性腹泻，因此该病例患结肠缺血的可能性小。考虑到直肠和乙状结肠活检标本的检查结果，还应考虑胆固醇结晶栓塞。该患者有血管疾病病史，并已知患腹主动脉瘤，主动脉斑块上的胆固醇栓子脱落进入结肠血液循环是有可能的。胆固醇栓塞患者最常见的表现是腹痛和出血，早期一般会出现嗜酸性粒细胞增多。然而，其他器官系统均未受累的情况罕见。 此外，该患者主要是直肠受累，这一情况与血管损伤不符。直肠的血液供应有三个不同来源：直肠上动脉、直肠中动脉以及直肠下动脉。因此，发生结肠缺血时，直肠一般不会受累。 炎症 炎症是该患者最有可能的解释。患者的憩室病病史提示可能有与憩室病相关的节段性结肠炎，这可以解释该患者的许多表现，包括持续的血性腹泻、腹痛、相对正常的实验室检查结果，以及内镜检查所见的黏膜发红和脆弱。与憩室病相关的节段性结肠炎仅累及离憩室接近的发炎结肠节段，且在不同的炎症区域间有健康黏膜。该患者的结肠炎症是连续的。炎症也不局限于有憩室的部分；相反，在最后一次住院时，炎症已经累及整个结肠。最后，与憩室病相关的节段性结肠炎不会累及直肠，这也是憩室病不能完全解释该患者临床表现的另一个原因。 另外一种炎症疾病溃疡性结肠炎可否解释该患者的症状，并解释其早期的艰难梭菌结肠炎和CMV结肠炎的诊断？溃疡性结肠炎常表现为重度结肠炎，内镜检查可见黏膜脆弱和深部溃疡，组织学检查可见结构紊乱和浆细胞沉积。该患者是否可能一直有溃疡性结肠炎？ 溃疡性结肠炎 艰难梭菌感染是最常与炎性肠病相关的感染，常会导致炎性肠病加重。该患者接受了环丙沙星治疗，而该抗生素与发生艰难梭菌感染相关。此外，有充分的证据表明CMV结肠炎与溃疡性结肠炎相关。CMV常见于炎性肠病患者的组织标本；检出CMV是否意味着CMV再活化性结肠炎是一个有争议的问题。目前已知CMV结肠炎会使炎性肠病的病程复杂化，而且建议对溃疡性结肠炎恶化患者进行CMV检测，可能是因为CMV与发炎黏膜表面的亲和性。该患者最初活检结果显示的CMV结肠炎证据与患基础疾病溃疡性结肠炎相符。最后，有证据提示，艰难梭菌感染和CMV结肠炎可能同时发生于免疫功能正常的患者，且通常结局不良。 溃疡性结肠炎可解释该患者的许多其他表现。溃疡性结肠炎常在病程早期出现嗜酸性粒细胞增多，并在疾病进展过程中出现杆状核粒细胞增多，我们推测其原因是未受到控制的慢性结肠炎症和可能的细菌移位。溃疡性结肠炎还可出现免疫球蛋白水平异常，最近的研究表明，溃疡性结肠炎可能与免疫球蛋白水平低相关，尤其是老年患者的IgM水平低。溃疡性结肠炎与血栓栓塞风险增加之间的关联已得到充分证实，溃疡性结肠炎患者的动脉血栓形成发生率增加，这可以部分解释该患者的主动脉附壁血栓和胆固醇栓塞。 总之，慢性血性腹泻经环丙沙星治疗后发生的艰难梭菌结肠炎，随后因CMV结肠炎住院，临床情况持续恶化和全身症状恶化，炎症标志物升高，新出现的杆状核粒细胞增多，以及内镜和组织学检查结果均表明，该患者患溃疡性结肠炎的可能性最大。 溃疡性结肠炎。 第三组活检标本的组织学检查显示明显的活动性慢性结肠炎证据。淋巴细胞和浆细胞使固有层扩张，隐窝消失，表面呈斑片状糜烂和溃疡。中性粒细胞性炎症存在于隐窝（提示中性粒细胞性隐窝炎）、表面上皮和固有层内。可见明显的隐窝脓肿（图4C）。鉴别诊断包括炎性肠病、感染和与憩室病相关的节段性结肠炎。感染性结肠炎和炎性肠病（特别是溃疡性结肠炎）的组织学表现可能相似。然而，明显的隐窝脓肿和密集的慢性炎症支持溃疡性结肠炎的诊断。与憩室病相关的节段性结肠炎的组织学表现可能与溃疡性结肠炎相似，而且在某些病例中，两者可能有关系。然而，与憩室病相关的节段性结肠炎通常不会如此严重，而且局限于憩室病变区域；考虑到这些因素，溃疡性结肠炎再次成为首选诊断。 溃疡性结肠炎。 与年轻人群相比，65岁以上人群被诊断出有类似表现的其他疾病（如感染、缺血性结肠炎和癌症）的可能性较大，因此对于有相关临床表现的患者一定要高度怀疑炎性肠病，因为及时进行内镜检查是确诊疾病，减少延误的关键。虽然有些研究提示，由于免疫衰老，老年患者的溃疡性结肠炎可能较轻，但其他研究者得出结论，患炎性肠病（尤其是溃疡性结肠炎）的老年患者在确诊后1年内接受手术的可能性较大，而这一时期的疾病活动情况最不稳定。 急性重度溃疡性结肠炎 在溃疡性结肠炎患者中，有多达1/3会在确诊后14个月后发生被称为急性重度溃疡性结肠炎的暴发性表现，导致住院接受糖皮质激素静脉给药治疗。治疗急性重度溃疡性结肠炎的第一步是开始糖皮质激素静脉给药治疗，但多达1/3患者的临床疗效不佳，因此需要接受英夫利西单抗或环孢菌素挽救治疗。早期、客观评估疗效，并在疗效不佳的情况下于3～5日内开始挽救治疗是首选方案。 在需要紧急住院治疗的溃疡性结肠炎患者中，手术延迟与结局恶化相关。虽然有合并症的老年患者的基线感染风险较高，但在这一人群中，免疫抑制疗法相较于安慰剂的风险并未大于在年轻患者中的风险。此外，对于患炎性肠病的老年患者，启动有效治疗非常重要，否则疾病活动将持续而且患者将长期使用糖皮质激素，而这些本身都会增加感染和死亡风险。 虽然CMV感染在溃疡性结肠炎患者中发挥的作用存在争议，但越来越清楚的是，CMV感染在重度或难治性溃疡性结肠炎患者中起着重要的致病作用。多达1/3的糖皮质激素难治性急性重度溃疡性结肠炎患者合并CMV结肠炎。在这些病例中，要诊断CMV结肠炎需要对发炎结肠进行活检，因为检测病毒血症的血液检查不具有诊断胃肠道疾病所需的灵敏度和特异度。在糖皮质激素有效的溃疡性结肠炎患者中，因低水平病毒血症或结肠内的低感染负荷而对CMV采取治疗的益处仍有待确定。然而，在糖皮质激素难治性溃疡性结肠炎或结肠炎症负荷高的患者中，及时启动抗病毒治疗对75%～100%的患者有效。 该患者被确诊为溃疡性结肠炎后，立即开始糖皮质激素静脉给药治疗。停用万古霉素和更昔洛韦。患者的炎症标志物降低。然而，患者仍然每2～3小时排便1次，并伴有间歇性血便。患者活动能力受限，厌食症恶化。医生认为患者身体太弱，不适合接受手术。曾考虑使用英夫利西单抗，但不幸的是患者发生了吸入性肺炎，之后临床情况恶化。由于患者有活动性感染，因此未给患者输入英夫利西单抗。考虑到患者身体虚弱、病情严重且可选的治疗方案有限，因此将其治疗转为仅采取使其身体舒服的措施。患者于住院第22日在睡眠中死亡。 参考文献 |
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