|
在肺部疾病的诊断中，影像同道及专家总结了非常实用的专业诊断术语，即各种专有征象，对某些疾病的诊断具有较高的特异性，对鉴别诊断提供有力的依据。但是某些征象并不是某一疾病所特有，亦存在同影异病的征象，比如 「 树芽征 」 在许多感染疾病都广泛存在，结核、细菌、真菌、病毒等都可出现，需要综合影像、临床、化验甚或病理才能作出明确的诊断。 主要有三种： ① 一种是支气管在肿块的边缘被截断，呈鼠尾状或杵状，即支气管截断，常见于恶性肿瘤； ② 另一种是支气管进入肿块或实变内，管径逐渐变细，在内部消失或截断，或见引流支气管，其管壁增厚；③ 一种是支气管在肿块或实变内穿行，走行自然或不自然甚至破坏，后两者良恶性病变均可见到。
图 1-4 为两例肺腺癌：支气管呈杵状截断及鼠尾状狭窄；图 5-6 为支气管鳞癌：支气管破坏、截断，主动脉弓旁可见多个转移的淋巴结，呈环形强化。图 7 为淋巴瘤（图片来自罗良平视频截图）：其内气管及血管穿行，但不完整。图 8 为小细胞癌，针孔样支气管。
图 1-2 为两例隐球菌病例（图片分别来自北京协和医院宋兰，暨南大学罗良平），支气管到达实变内部，但未穿行至远端。肺腺癌亦可见到类似改变，需注意鉴别；图 3 为肺腺癌；图 4 为一般细菌感染，其内支气管走行自然，达到实变的远端，抗炎后吸收。
图 1-2 为右肺下叶结核。可见引流支气管壁均匀增厚，无截断征象，有别于恶性肿瘤导致的支气管壁改变；图 3 为小细胞肺癌；图 4 为鳞癌，主支气管局限性偏心增厚。典型胸膜凹陷征为肿瘤与胸膜之间三角形或喇叭口样影像，发生率 50%，代表肿瘤具有一定的收缩力，同样见于结核性肉芽肿引起的胸膜黏连等；空泡征（注意与空洞的鉴别）为结节内小灶透光区，直径小于 5 mm，发生率 24-48%，代表未被肿瘤占据的肺组织、破坏扩大的肺泡腔。 图 1-3 均为腺癌，同时伴有多个恶性征象（胸膜凹陷及空泡）；图 4 为结核肉芽肿；图 5-6 为典型的「 鼻涕泡 」,「 一个病灶在边缘出现鼻涕泡，可以毫不犹豫的下腺癌的诊断」 来自黄勇老师语录。在实变内含气支气管走行不自然，扭曲、僵硬、粗细不均（狭窄或扩张），多见于肺炎型肺腺癌、淋巴瘤等，但也见于机化性炎症、结核 (干酪性肺炎）及支气管扩张等；而像光滑、流畅的由粗逐渐变的分支支气管影，多见于大叶性肺炎。 图 1 为右上肺大片炎性实变内枯树枝；图 2-4 为两例肺腺癌的枯树枝，实变周围可见粟粒及大小不等的结节影。图 5 为干酪性肺炎实变内的枯树枝征, 左肺可见虫蚀空洞 。（点开看大图）肿瘤边缘较为明显的凹凸不平的多个弧形表现，有深分叶及浅分叶。与肿瘤细胞分化程度不一，各部位生长速度不同有关。这是两幅腺癌的图像，可见深浅不一的分叶，兼有多个征象恶性，细支气管充气征及支气管截断征，诊断恶性肿瘤比较有把握。血管集束征又称缆绳征：有单只或多支血管向结节或肿块集中，聚集在结节上（如下图）。具有此征象的 GGNs，恶性率可达（85.2%，69/81) 据报道肺静脉累及的结节，强烈提示恶性肿瘤。良性结节亦可见到（40.0%（12/30）。（摘自胸科之窗马志明编译文章）中分化腺癌具有较强的收缩力牵拉小叶间隔中央带，形成深浅不一的凹陷，形似月牙，即 「 月牙铲征 」 征象。遇到上幅图这样的病例，较深的月牙铲，诊断腺癌 100%，无需鉴别。图 1-2 为腺癌病例，月牙相对较浅，但肿块膨胀生长较明显，与月牙铲鉴别的主要征象是（U 形凹陷或弓形征）；图 3（来自肺部影像联盟）为炎性肉芽肿，临近斜裂病灶，病灶吸收过程中局部收缩力使斜裂呈弓形凹。图 4 为炎性病变的弓形征，抗炎后吸收。在胸部 CT 肺窗上自结节或占位边缘向周围肺实质伸展的、不与胸膜相连的放射状无分支的细短线影称之为毛刺征，为肺癌较特异性的征象。瘤体内反应性纤维化、瘢痕形成以及肿瘤细胞的间质转化。主要与胸膜相连线条（胸膜凹陷）以及血管影相鉴。如图 1-2，老年女性，腺癌，临近肋骨破坏，同时伴有 「 血管弯 」。要与长毛刺征的感染性病变鉴别，图 3-4 结节为机化性炎症。
毛刺征要与胸膜牵拉线（胸膜凹陷）相鉴别，如图 1-2 为腺癌病例，形似兔耳征，为胸膜牵拉线；亦要与棘状突起相鉴别，影像上介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构，呈小三角形或棘突状，肺窗及纵隔窗均可见到，如右图 3-4，为小细胞肺癌，可见棘突征。晕征是指完全围绕在实性结节或肿块、实变周围的磨玻璃密度影。病毒、真菌及肿瘤均可出现。反晕征是指一个局灶性圆形磨玻璃密度区，由几乎完整的实性环围绕。常见于隐源性机化性肺炎，亦可见于侵袭性真菌（曲霉、毛霉菌）、副球孢子菌病、肺结核、肺栓塞、肉芽肿性多血管炎等。图 1 是侵袭性肺曲霉菌感染；图 2 是骨肉瘤术后，单发肺转移；图 3 为病毒感染点晕征，复查后消失。图 4 为腺癌晕征（来自肺部影像联盟）从左到右图依次为隐源性机化性肺炎、军团菌及毛霉菌。病变累及细支气管及其以下的小气道，其内充满粘液、脓液等炎性渗出物，在肺部薄层 CT 上表现为直径 2-4 mm 沿着小气道分支走行的，形似春天里树枝发芽的征象。多见于小气道来源感染性疾病，如结核播散灶、弥漫泛细、支原体等。图 1-2 为结核播散灶，往往呈簇状分布。图 3 为细支气管炎，下肺弥漫分布较多。轨道征：代表支柱状气管扩张，其特点是，支气管壁增厚，官腔扩张，失去支气管从粗到细的、柔和的分支状结构。印戒征：垂直于支气管的扫描层面，显示扩张的支气管管径大于同行的动脉。指套征：可见于支气管曲霉菌感染、支气管粘液栓、支气管肿瘤等。如图 3 为 ABPA，图 4 为支气管类癌，伴远端粘液栓。当肿瘤发生于右上叶支气管时，X 线可见右肺门肿块与右上叶不张相连，构成形似 S 横着写的征象（如下图左），为右上叶中央型肺癌特征性表现。下图右为另一例中央型肺 Ca 的 CT 表现。 曲霉球上缘与空洞（腔）上壁之间有一半月形空隙，又称为（Monod）征，多在肺结核空洞的基础上继发曲霉菌感染，形成曲菌球。多是活动性肺结核的表现。其病理基础为结核沿小气道播散，累及范围较大，影响到小气道周围、肺腺泡时形成的一种特殊表现。尚需要与隐源性机化性肺炎、肺腺癌、结节病及肺转移鉴别。认为是炎性假瘤的特异表现，邻近胸膜的炎性肿块，肿物尖端指向肺内形似桃尖样形态。如下两例炎性假瘤 CT 图，抗炎治疗后不同程度缩小。
|
