【原】胡希恕医案146

​『医案146』程某，女，33岁，病历号053892。

1961年4月29日初诊：素有肝大，肾下垂，关节痛，子宫附件已切除（子宫内膜异位）。今时有鼻衄、便血和过敏性紫癜，头晕疲乏，恶寒，腹胀，大便溏，苔薄白，脉弦细。

柴胡四钱，桂枝三钱，黄芩三钱，白芍五钱，生姜三钱，川附子三钱，党参三钱，当归四钱，川芎四钱，白术三钱，茯苓三钱，泽泻三钱，大枣三枚，炙甘草ニ钱。三付。

6月17日复诊：药后诸症减轻。目前又复吐衄血，量多，紫斑又作。

柴胡四钱，桂枝三钱，黄芩三钱，白芍五钱，炮姜二钱，川附子三钱，党参三钱，当归三钱，川芎三钱，白术三钱，茯苓三钱，泽泻三钱，丹参一两半，阿胶三钱（分冲），炙甘草二钱，茵陈一两。三付。

6月27日三诊：吐衄已，紫斑减轻，但下肢肿，关节痛。

桂枝三钱，党参三钱，苍术三钱，生姜三钱，川附子三钱，赤芍三钱，白芍三钱，当归四钱，川芎四钱，茯苓三钱，丹参一两，阿胶三钱（分冲），炙甘草ニ钱。三付。

『分析』

一诊时病家的脉证表现：时有出血，头晕疲乏，恶寒，腹胀，大便溏，苔薄白，脉弦细。

1、头晕、疲乏、恶寒、便溏——阴证；

2、腹胀、便溏——太阴病；

3、、头晕、疲乏、恶寒——太阴病而导致气血不足；

4、、出血——太阴不收；

综合而言，病家此时是太阴病，并且以出血为主诉，因此选择黄土汤治疗。

胡老此时选择的是小柴胡汤合桂枝汤、当归芍药散、真武汤，去半夏。可能胡老将脉弦细当作少阳病、恶寒当作太阳病，这一诊的治疗可能不妥，并且此时胡老还是使用白术，等到二十年后系统讲解《伤寒论》时就明确说明使用苍术了。

二诊时的情况与一诊基本一致，胡老添加了阿胶，可以止血养血。

三诊时出血整体减轻，但存在下肢肿、关节痛。

单独看“下肢肿、关节痛”，最常见的是历节病中的桂枝芍药知母汤证，也就是太阳少阴合病兼有阳明热。胡老此时选择的是桂枝汤合附子汤、当归芍药散，加阿胶、丹参等变化，脉证太少，不好分析。

黄土汤的常用剂量及煎服方法：

灶心土60克（先煎代水）  苍术9克  甘草9克  附子9克  生地9克  阿胶9克（烊化）  黄芩9克，灶心土煎汤代水，煎煮余药至三碗，再加入阿胶烊化，分三次温服。