西医跟骨骨折趣史：从耶稣受难和情人骨折（偷情骨折）到现代的钢板内固定

在西医的历史里，跟骨骨折被认为是一种诅咒。关于足跟损伤的最可追溯到圣经的记载中。《创世纪》第3章第十五节中提到“上帝上帝诅咒那条蛇：我必使你与那女人为敌，也必使你与她的子孙为敌，他将打碎你的头，你将刺穿他的脚跟。”根据最近的一些考古发现，耶稣基督好像是被一根长钉穿过跟骨钉死在十字架上的（图1）。

图1.十字架受害者图解

在18世纪，“情人骨折（偷情者骨折）”的绰号盛行，指的是损伤的经典机制--从高处坠落。不久之后，随着道路交通和航空事故等新职业危害的增加，工业革命充分揭示了这种伤害的破坏性潜力。1916年，F.Cotton写道，通常情况下，足跟骨折的人在事业上就会被认为是“完蛋了”。第二次世界大战通过无数与弹道和爆炸有关的创伤进一步推动了跟骨骨折的治疗，最终推动越来越多跟骨治疗的先进技术的产生。

图2.跟骨骨折治疗发展时间轴

跟骨骨折的定义和历史

跟骨“calcaneusor os calcis”是人体运动过程中承载大部分重量的结构。这两个名字分别来自于Galen和Celsus，在拉丁语的意思是“石灰石”——希腊语的意思是“贷款”。1543年版的《DeHumani Corporation is Fabrica Libri Septem》准确的表述了跟骨的结构（图.3）。

图3.跟骨结构图

跟骨骨折占所有足部和脚踝创伤的2%，通常是由于从高处坠落或其他高能量引起的轴向负荷损伤。它作为一个楔子将施加在距骨上的负荷力通过跟骨传递，其主要由松质骨组成，由相对较薄的皮质骨所覆盖，仅有几支胫后动脉、足背动脉和腓动脉供给养分。这些分支构成不同的骨外吻合。跟骨容易受到缺血和并发症的影响，如骨髓炎、缺血性坏死和创伤后骨关节炎。

关于跟骨损伤的自然历史和治疗方法的最早书面历史记录可以追溯到希波克拉底，他细致描述了跟骨损伤后带来的一些列不良副作用。并描述了治疗方法，抬高患肢略高于身体其他部分，限制多余活动，维持六十天就会得到有效的治疗。

到目前为止，只有一具标本于1968年在以色列的GivatHaMivtar被发现，一枚长钉从外侧向内侧刺入一名年轻人的跟骨（图4）。这可能会让人想起对跟骨的外侧手术入路，就好像执行者想要避免损伤胫骨后动脉一样。从一个这样的标本中，不可能得出任何关于十字架固定的方式或关于跟骨骨折的治疗的结论。直到18世纪，情人骨折“偷情者骨折”的绰号描述了一种最可耻的伤害，就像威廉·霍加斯的著名油画《他的死亡》(图4)中这些人的跟骨骨折。

图4.公元一世纪的铁钉穿透跟骨标本  

       图5.《他的死亡》

夹板固定和牵引复位的发展

1720 年，Garangerot建议卧床休息以处理“粉碎性骨折”，在 18世纪上半叶DeSault尝试用一种圆形绷带治疗跟骨骨折。19世纪20年代和30年代，英国的库珀和法国的贝拉德和布切特使用了不同的夹板技术，并且注意到了在血管神经损伤情况下治疗的危险性。

最早的系统描述和分类是由Malgaigne于1843年发表的，随后他在1856年发表了他的AtlasLandmark，其中描述了跟骨骨折的解剖结构，其精确度足以与最新的基于CT扫描的研究相竞争，并进行了最早的分类尝试（图6）。直到19世纪90年代末X光片的出现，这些骨折才被完全诊断出来。

图6.跟骨关节内骨折

美国外科医生L·G·克拉克是第一个尝试通过牵引来减少疼痛的人。1855年，他报道了用牙胶夹板和通过滑轮将重物施加在后部骨块上的固定方法。革命性的改变是在1895年X光和石膏的出现，才进一步推进了解剖复位手术的应用。鉴于先有手术的不良预后，在1911年VanStokum和1917年的卡希尔，率先采用距下关节融合术治疗跟骨骨折。卡希尔大胆尝试了在跟骨大结节处植入螺钉来进行骨折复位固定。但闭合治疗的理念在当时根深蒂固，一直持续到二十世纪上半叶。

跟骨骨折切开复位和Bohler’s角

1921年至1954年跟骨骨折的治疗观念才真正的改变，Leriche和Judet的开创了切开复位，用钉和螺钉内固定移位的跟骨关节内骨折，甚至用自体骨移植填充缺损的手术方式。

1931年，Bohler表明简单的解剖重建并不是功能恢复的保证。相反，良好结果的前提是重建关节表面的一致性。因此，他描述了一种客观的关节一致性的X射线测量方法，即以他的名字命名的“tuber-jointangle”，直到今天也应用于跟骨骨折移位和术后复位的评估。他的工作得到了一个重要的结论：解剖复位确实是取得良好结果的关键。

在1938年，戈夫在他的综述中描述了至少41种不同的手术治疗方法。三关节融合术的发展经过外科医生们的不断尝试，跟骨骨折的预后依然达不到满意的结果。

1958年，林赛和杜瓦认为非手术治疗优于手术治疗。结果表明，尽管开放手术有明显的优点，但术后并发症的发生率仍然过高。这一观点在接下来的20年里一直主导着这一领域，直到抗生素的出现、适合的内固定物、以及计算机断层扫描卓越的诊断特异性，最终实现了准确的解剖重建。

当代的跟骨重建手术原则

20世纪70年代，法国和意大利的外科医生进行了大量关于切开复位和侧方钢板接骨术的研究（图7）。距骨凹陷性骨折的主要治疗技术是在Judet法的基础上，显露骨折和关节线，以实现关节面的完美复位和对位。然后用叉形钢板和支撑跟骨体的螺钉恢复解剖结构，并用自体骨移植填充骨缺损。

图7.跟骨压缩骨折以及不同的治疗方式

跟骨骨折的治疗仍然是一个有争议的话题，因为尽管Bohler角得到了准确的复位和重建，距下关节仍然可能失去复位。最后，Bohler和Scaglietti方法被发现在解剖学和临床上产生了不满意的结果，并且并发症的发生率很高，如复位丢失和克氏针插入部位感染。开放手术具能够更好的进行复位，但手术结果确不全是良好的。

1975年，Robert，Seour和Remy描述了一种通过使用克氏针进行复位后固定的跟骨骨折的切开复位术。非凹陷性跟骨体骨折常规采用Griffin型石膏模型固定5至8周，然后进行强化理疗或使用经皮螺钉。跟骨体的压缩性骨折被认为不适合闭合治疗，因为再次手术比率很高。1970年至20世纪90年代中期，计算机断层扫描以其卓越的诊断特异性和精确解剖重建的功能给诊断带来了重大飞跃，产生了不同类型的骨折严重程度评分和分类，为手术计划提供了明确参考。

最近，有学者专注于研究使用两到三枚钛中空螺钉经皮固定的结果。该技术包括闭合复位和暂时稳定骨折，使用2mm克氏针从跟骨结节向距下关节穿透，作为杠杆进行操作。在影像学辅助下恢复Bohler’s角。采用前后方向插入的钛空心螺钉进行最终稳定，有时还会辅以内侧螺钉，以更好地支持跟骨体，尽量减少螺钉突出的可能性。患者在15天后接受被动和主动的踝关节活动度训练，保持四周的非负重状态。

总结

随着专门设计的钢板的引入，如AO/ASIF钢板的引入，经伸展外侧入路的关节内多段骨折的接骨术成为治疗复杂骨折的金标准。Westhues和埃塞克斯-洛普雷斯蒂倡导的保守技术为当代经皮复位不太复杂的骨折构型奠定了基础。此外，对软组织的保护和合理的地使用抗生素对术后恢复也有很大帮助。尽管创伤后畸形和骨关节炎的发生率很高，但前景并不那么严峻，至少对工作量较轻的年轻男性和女性来说是这样。足部在手术前被固定和抬高，最长可达七天，以消除水肿症和保护软组织。物理治疗可以在手术后立即开始，被动和主动活动，用拐杖承重来避免过度负重。大多数患者能够在四到六个月内重返工作岗位。

目前，关于跟骨骨折的最佳治疗方法的争论远未结束。今天使用的每一种技术的结果都是独特的，就像遭受跟骨骨折的个体一样。在缺乏确凿证据的情况下，需要通过仔细选择患者和完全知情同意来个人化治疗。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。