跟NICE指南，快速掌握原发性头痛的诊断和治疗

吴海香 2022-04-26

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*仅供医学专业人士阅读参考

文末附河北省人民医院王贺波教授精彩点评，不容错过~

提起英国国家卫生与临床优化研究所（the National Institute for Health and Care Excellence，NICE），大家最熟悉的应该就是NICE发布的一系列指南了。NICE近期更新了12岁及以上人群的头痛诊断管理指南（Headaches in over 12s:diagnosis and management）。指南针对头痛患者的评估，尤其是对三类原发性头痛和药物过度使用性头痛的诊断和治疗管理进行了推荐，简单易懂，你值得快速掌握。

头痛患者评估

遇到下列13+4种情况，考虑进一步检查和/或将患者转诊（表1），因为这些情况可能是继发性头痛，应当按照继发性头痛进行诊断和治疗。内容详细，大家仔细阅读，谨慎对待。

表1.头痛评估，考虑进一步检查和/或转诊

对于原发性头痛患者，考虑使用头痛日记来帮助诊断。头痛日记还可以帮助监测头痛治疗的效果。头痛日记应当让患者按照下列5个要点至少记录8周：

1）头痛频率、持续时间、严重程度

2）任何伴随症状

3）缓解头痛所服用的所有处方药及非处方药

4）可能的加重因素

5）头痛与月经的关系（女性患者）

诊断

三大原发性头痛（紧张型头痛、偏头痛、丛集性头痛）的诊断请参照表2给出的特征。

表2.三大原发性头痛特征

慢性头痛

1）慢性偏头痛和慢性紧张型头痛的病程标准均是每月头痛发作15天及以上，并且持续超过3个月。发作性偏头痛和发作性紧张型头痛均是每月头痛发作少于15天。

2）慢性偏头痛和慢性紧张型头痛常常重叠，如果具有偏头痛的特征，则诊断慢性偏头痛。

3）发作性丛集性头痛发作隔日1次至8次，头痛缓解期超过1个月。而慢性丛集性头痛是指在12个月内头痛发作隔日1次至8次，头痛缓解期不超过1个月。

月经相关性偏头痛

如果女性偏头痛明显的表现为在至少3个连续月经周期中头痛出现在月经前2天，或者月经开始后3天，则应怀疑月经相关性偏头痛。

下列药物使用3个月及以上，如果患者头痛发展或恶化，应当警惕药物过度使用性头痛：

1）曲坦类，阿片类，麦角类或联合使用，每月10天及以上；

2）对乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾体类抗炎药，单独或联合使用，每月15天及以上。

治疗管理

1）所有头痛患者应考虑使用头痛日记，记录头痛频率、程度和持续时间，以便监测治疗的有效性，与患者更好的沟通。

2）出现上述评估中的13+4种情况之一考虑进一步检查或转诊。

3）不用仅仅为了再次确定而为紧张型头痛、偏头痛、丛集性头痛或药物过度使用性头痛患者开具影像学检查。

4）由于可能发生Reye综合征，含阿司匹林成分的药物不应给予16岁以下患者。

紧张型头痛

■ 急性发作治疗：

考虑使用阿司匹林、乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药，同时重视患者的偏好、合并症及副作用。紧张型头痛急性发作治疗不要使用阿片类药物。

■ 预防性治疗：

慢性紧张型头痛患者考虑5-8周的针灸治疗。

伴或不伴先兆的偏头痛

■ 急性发作治疗：

1）给予口服曲坦类+非甾体类抗炎药，或口服曲坦类+对乙酰氨基酚联合治疗，同时重视患者的偏好、合并症及副作用。12-17岁患者曲坦类可考虑使用喷鼻剂。在英国，曲坦类用于18岁以下为超说明书使用，舒马曲坦喷鼻剂除外。

2）如果患者偏好单一用药，考虑口服曲坦类、非甾体类抗炎药、阿司匹林（900mg）或对乙酰氨基酚之一。如果患者最初服用某一种曲坦类药物效果不佳，可考虑试用其他曲坦类药物。

3）即使患者没有恶心呕吐的症状，也考虑在偏头痛急性治疗基础上加用一种止吐剂。但要注意胃复安或丙氯拉嗪的使用的特殊警告和注意事项，综合分析用药的利益和风险。

4）不要给偏头痛患者开具麦角类和阿片类药物。

5）对口服急性治疗药物（或12岁-17岁用于鼻喷剂）无效或不耐受，考虑非口服胃复安或丙氯拉嗪；如果已应用口服胃复安或丙氯拉嗪，考虑加用未曾用过的非口服NSAIDs或曲坦类药物。

6）孕妇偏头痛可给予乙酰氨基酚治疗急性发作。使用曲坦类和NSAIDs类药物，则需考虑患者的治疗需求，及用药相关的获益和风险。

■ 预防性治疗：

1）首先与患者讨论预防性治疗的益处和风险，考虑头痛对生活的影响，以及患者的偏好、合并症和副作用。

2）给予托吡酯、普萘洛尔预防偏头痛时，需与患者深入讨论用药的获益和风险，告知托吡酯有致畸风险，亦可降低激素类避孕药的避孕效果；普萘洛尔可能增加抑郁症和偏头痛共病患者的自伤风险。也可考虑阿米替林治疗。在英国，托吡酯用于儿童青少年的偏头痛预防性治疗、阿米替林用于偏头痛预防性治疗均为超说明书用药。

3）偏头痛预防性治疗不要使用加巴喷丁。

4）如果托吡酯、普萘洛尔均不合适或者无效，可考虑5-8周的针灸治疗。

5）开始预防性治疗6个月之后，是否需要继续治疗应再次评估。

6）告知患者一些人每日口服400mg的维生素B2可能降低偏头痛频率和严重程度。但这是超说明书使用，患者可从膳食补充剂获得。

7）对于女性先兆性偏头痛患者，不要常规给予复合激素避孕药进行避孕。

8）月经相关性偏头痛女性患者进行标准的急性治疗效果不佳，可考虑在预计偏头痛发作前数天服用叶酸（2.5mg日二次）或佐米曲普坦（2.5mg日二次或日三次）。

9）怀孕期间，偏头痛的预防性治疗，应当咨询专科医师。

丛集性头痛

■ 急性发作治疗：

1）丛集性头痛患者首次头痛发作，全科医师应当与头痛专科医师或神经科医师讨论是否需进行影像学检查。

2）按照下列要求来给予氧气吸入治疗：

氧气浓度：100%。
氧气流量：至少每分钟12升。
吸氧装置：非重复呼吸面罩和储气袋。

3）可使用皮下或鼻腔曲坦类治疗，按照其既往发作用药情况计算用量，以确保剂量足够，但应当在说明书的最大日剂量范围内。注意在英国18岁以下皮下使用曲坦类属于超说明书使用。

4）不要给予丛集性头痛患者对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药、阿片类、麦角类或口服曲坦类。

■ 预防性治疗：

1）考虑使用维拉帕米进行丛集性头痛的预防性治疗。如果不熟悉如何使用，则应当咨询专家，包括咨询心电图监测。在英国，维拉帕米用于丛集性头痛预防是超说明书使用。

2）如果维拉帕米无效，或者怀孕期间的治疗，均应咨询相关专家。

药物过度使用性头痛

1）告知患者药物过度使用性头痛的治疗方法是将过度使用的药物停药。

2）建议患者至少停用所有过度使用的药物1个月，直接停用，而非逐渐停用。

3）告知患者头痛症状在短期内可能加重，可能与停药有关，并根据患者需求进行密切随访。

4）除了停药，考虑对其原发性头痛进行预防性治疗。

5）停药通常不需要住院。对于那些使用强效阿片类或存在合并症患者，或者之前停药失败的患者可考虑转诊或者住院停药。

6）停药4-8周后评估药物过度使用性头痛的诊断，并进一步处理。

医患沟通

最后，对于偏头痛的管理，医患沟通也十分重要，别忘了把这些信息提供给头痛患者：

1）告诉患者头痛的诊断结果、治疗选择并进行解释，提醒患者头痛这类疾病可能对患者以及家人带来一些影响。

2）为患者提供关于头痛的医疗信息，包括去哪里治疗，可以口头告知也可提供纸质信息。

3）对于采用药物治疗急性头痛发作的患者，向患者解释药物过度使用性头痛的风险。

王贺波教授河北省人民医院

头痛是常见的临床表现，根据其病因可分为原发性头痛和继发性头痛。英国12岁及以上人群的头痛诊断管理NICE指南（下称NICE头痛指南）涵盖常见的三大原发性头痛和药物过度使用性头痛，于2012年9月发布，2021年12月再次进行了更新。本次修订，将急性治疗无效或不耐受时胃复安和丙氯拉嗪的推荐由给予（offer）改为考虑（consider）；预防偏头痛治疗的表述中，加入了使用托吡酯时应“与患者深入讨论用药的获益和风险”；添加了普萘洛尔增加抑郁共病患者自伤风险的提示。

NICE头痛指南中，发作性丛集性头痛要求缓解期超过1个月，慢性丛集性头痛无缓解期或缓解期少于1个月，而2018年发布的国际疼痛疾病分类第三版，已经将缓解期标准改为3个月；有关慢性偏头痛的诊断NICE头痛指南的表述亦不详细。临床对此类疾病诊断，尤其是临床研究时，建议采用ICHD-3的诊断标准。NICE头痛指南中明确提出，不要给予丛集性头痛患者口服曲坦类药物。但我们在临床中发现，尽管较鼻喷剂起效稍慢，很多患者口服曲坦类药物能明显改善头痛症状。在目前我国曲坦类药物剂型不足情况下，尽管为超说明书用药，但口服曲坦类药物不失为丛集性头痛急性治疗无奈的合适选择。

流行病学调查显示，我国原发性头痛的年患病率为23.8%，且存在认识不足、诊治不规范等问题，严重影响患者生活质量和社会经济。NICE头痛指南强调医患沟通的重要性，不仅为专业医师提供了头痛患者评估、诊断和治疗管理非常实用的推荐，可操作性强，值得我们重视、学习，而且简单易懂，也适合无医疗专业知识的头痛患者阅读。

专家简介

王贺波