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刘某，女，26岁 2004年1月9日初诊(小寒)。病史：失眠、神疲两年，加重一个月，门诊求治。刻下症见：失眠，夜间难以入眠，睡后易醒，夜眠时间三四个小时，多梦盗汗，醒后神疲乏力，头晕心悸，畏寒肢冷，纳差便可，月经延期，色黑量少，末次月经1月6日，行而已净。 检查：舌质淡，苔白腻，脉细弱。血压90/60毫米汞柱，心率58次/分，律齐，心音低钝。 辨证：心血不足，心失所养而失眠心悸；血虚不达四末则畏寒肢冷；苔白腻，头晕纳差系脾虚运化无力而兼痰浊之象；心脾两虚，血瘀痰阻则见月经后期，量少色黑。其病位在心脾。证属心脾两虚，心神不宁。 诊断：失眠。心脾两虚，痰浊扰神证；神经衰弱。 治法：益气和血，祛痰安神。投《伤寒论》桂枝加龙牡汤化裁。 处方：桂枝10g，生白芍10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，炒枣仁10g，首乌藤30g，云苓10g，川芎10g，竹茹10g，枳壳10g，石菖蒲10g，郁金10g，车前草30g，陈皮10g。  结果：上方每日一剂，水煎分两次服，连服七剂后，血压升为100/65毫米汞柱，心率增为65次/分，乏力症状明显好转，盗汗已止，头晕心悸、畏寒肢冷等症状解除，夜眠增加至六七个小时，惟觉多梦，现感腰酸膝软，舌质淡，苔薄白，脉沉细。心神得宁，脾运得健，痰浊已除，呈现肝肾亏虚，心神不宁之证，改投《医级》杞菊地黄汤合《金匮要略》酸枣仁汤加减。 枸杞子10g，野菊10g，生地10g，当归10g，川芎10g，知母10g，云苓10g，炒枣仁10g，首乌藤30g，鸡血藤10g，老颧草10g，丹参30g，车前草30g。 上方每两日一剂，水煎分两次，每晚服一次。连服七剂后，睡眠转佳，腰酸膝软得以缓解，舌淡红，苔薄白，脉沉细。后原方巩固一个月余，解郁加生栀子、柴胡；补气加生黄芪、仙鹤草。寐酣如常，无明显不适。 【按】本案患者初见失眠多梦，纳少乏力，舌淡苔白腻，脉细弱等虚实夹杂症，证属心脾两虚，痰浊扰心。治疗大法为先祛邪，后扶正，祛邪不伤正，扶正不恋邪。早期以桂枝加龙牡汤为主，原因有三：①祛痰避免用香燥之品，故只用温胆四味(竹茹、枳壳、云苓、陈皮)；②祛痰浊，用桂枝加龙牡汤去甘草之滋腻，消白腻苔，镇静宁神，调和营卫，以治手足凉和汗出；③盗汗日久伤阴，且血汗同源，若不先止其汗则必导致心之阴血亏甚而加重失眠。后期痰浊已去，肝肾阴虚，改用杞菊地黄汤合酸枣仁汤收功，配合意疗，解除思想负担，平衡心态，两年失眠得以缓解。 本案心脾两虚，兼夹痰浊，如投以归脾汤，则必滋重痰浊，反而加重失眠。 沈师处理时却投桂枝加龙牡汤，桂枝、白芍调和营卫气血，龙牡消除痰浊，既复气血之虚，又除痰浊扰神，使失眠好转。痰浊消除后，改投调肾的杞菊地黄汤亦不投归脾汤，足见沈师补益气血不如调肾阴阳之灼见。 ——《沈绍功验案精选》 【按语】心主血，藏神，为五脏六腑之大主。盖心以血为本，以气为用，神志为其表现。心脾两虚，心阴不足，盗汗亦伤心阳，此外血瘀痰阻，神乱而不得安，方用桂枝加龙骨牡蛎汤加炒枣仁、首乌藤益阴扶阳，重镇安神，配伍竹茹、枳壳、云苓、陈皮等药祛痰而不温燥，共奏扶正祛邪之效。 |
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