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很多朋友都知道，三高是导致动脉粥样硬化，引发心血管疾病的重要风险因素，如果说高血压、高血脂、糖尿病三者相比，哪个对心脑血管健康的影响更大？因为个体情况的差异性，可能并没法做出一个准确的排序，但如果说哪种疾病对血管健康的影响最直接，那就非“高血脂”莫属了。 人体的正常生理功能需要脂质营养，而血液就是运输脂质营养的重要载体。如果血液中的脂质浓度超出正常范围，血液中的脂质成分（主要是低密度脂蛋白胆固醇）就会对血管壁健康形成影响，引起血管壁内膜细胞的炎性反应，使原本光滑的血管内壁出现受损。血管壁内皮受损后，血液中多余的脂质就会在血管壁内皮下方形成沉积，并在身体的生理机制响应下，逐渐演变成下方包含脂质核心，上方覆盖纤维帽的血管硬化斑块，这个过程，就是动脉粥样硬化斑块的基本过程，而在此期间，高血脂是导致斑块形成的最直接祸首之一。  在心血管疾病的风险评估和风险控制中，血脂指标也是非常重要的一个指标，目前的相关指南和共识都指出，低密度脂蛋白胆固醇是评估心血管疾病，控制心血管疾病风险的首要靶点。低密度脂蛋白胆固醇水平超过4.9mmol/L，年龄超过45岁的人群，直接就属于心血管疾病的高危风险人群；而对于已有心血管疾病的患者，这个值要严格控制到1.8mmol/L以下，才能够更好地减低好心脑血管疾病风险。 因此，对于很多中老年朋友，特别是本身就有高血脂问题的朋友，都是需要严格控制血脂水平的人群。如果能够光靠饮食控制，加强运动等生活方式调理，使血脂达标，当然是最理想的选择，但如果严格控制生活调理后，血脂仍然无法达标，就需要考虑辅以药物来加强血脂控制了。  目前我们国人能够用到的降脂药物，特别是对低密度脂蛋白胆固醇良好的控制作用，同时又还有额外的心血管保护获益的常用药物，主要有两种，一种是大家熟知的，口服给药的他汀类药物；另一种比他汀更新，没半个月给药一次的PCSK9抑制剂类药物，这类药物通过注射给药，常规的用法是每半月注射一次，目前国内已经上市的包括依洛尤单抗，阿利西尤单抗两类。对于高血脂的控制，到底是选他汀类药物，还是选半月注射一次的PCSK9抑制剂呢？今天的这篇科普文章，就来和大家聊一下这方面的话题。 从4方面全面对比他汀和PCSK9抑制剂如果说他汀类药物和PCSK9抑制剂类药物有什么不同，除了给药方式之间的差异之外，我们主要从4个方面来探讨一下。  1、降脂作用对比 在降血脂效果方面，各类他汀药物的降脂效果也有一定的差异性，老一代的辛伐他汀，普伐他汀等药物，中低剂量用药，一般对于血脂的调低效果也在10%~30%左右，而高剂量用药，其降脂效果在30%左右；而目前应用较多的强效他汀，如阿托伐他汀，瑞舒伐他汀等，中低剂量用药，就能使降脂效果达到30%以上，高剂量用药，降脂效果可达到50%左右。 PCSK9抑制剂，与他汀类药物的作用机理不同，这类药物属于新型单克隆抗体药物，主要通过靶向作用抑制肝脏低密度脂蛋白受体的降解，提升肝脏低密度脂蛋白对多余脂质的分解能力，从而达到降血脂的效果，这类药物的降脂作用要比他汀更强，临床数据显示，每两周注射一次，其对于低密度脂蛋白胆固醇的调节效果能够达到50%到70%左右。 在其他血脂指标的调节方面，他汀类药物主要是对于调低低密度脂蛋白胆固醇效果显著，对甘油三酯、脂蛋白a等作用不明显或只有轻微作用；PCSK9抑制剂类药物，在降低低密度脂蛋白胆固醇的同时，还能够有助于调低甘油三酯水平，脂蛋白a的水平（不到20%），因此，在综合血脂谱调节方面，PCSK9抑制剂，也是由于他汀类药物的。 2、用药安全性方面对比 很多朋友需要药物治疗调节血脂，但却不愿意吃他汀，就是担心长期吃他汀的不良反应风险。长期服用他汀类药物，确实要注意用药安全性问题，在各类药物不良反应风险中，最值得注意的有两个方面——转氨酶升高和肌肉痛。但需要指出的是，他汀类药物引起转氨酶升高和肌肉痛的不良反应，其几率是相对较低的，在用药过程中如果能够注意监测，发现问题及时停药，转氨酶升高和肌肉痛带来的肌酸激酶升高，停药后也都是可以逐渐恢复正常的。因此，因为担心副作用风险而根本不敢用药的做法，有时候反而会带来更高的心脑血管风险，真的是“因噎废食”，得不偿失。 相比他汀类药物不良反应，注射给药的PCSK9抑制剂类药物，从目前的临床安全性数据来看，在肌肉痛、肝功能异常等方面不良反应风险小，常见的不良反应主要包括注射部位红斑、淤青等注射不良反应，同时还要注意鼻咽炎、上呼吸道感染等不良反应风险。 两个药物从用药安全性方面来比较，PCSK9抑制剂出现重大不良反应的风险似乎要低于他汀，但在用药过程中，都应该注意可能出现的不良反应，结合情况合理选择用药。 3、用药经济性方面的差异 除了药物有效性、安全性方面的差异，这两个药物的主要差异还是在患者的用药费用方面。多种他汀类药物目前都已经进入国家药品集采目录，如果用集采品种的药物，用药价格非常实惠，以阿托伐他汀为例，虽然各地集采价格有一定的差异性，但每个月的用药费用也大都在10元以内，而其他的他汀类药物同样的也有很大程度的下调，用药经济性大大加强。如果不选择国产的集采品种，而是选择原研进口的他汀，每月的用药费用则大概在200元左右。 而PCSK9抑制剂类药物，原来的价格一针大约在1000到1300元左右，2021年12月份，PCSK9抑制剂进入了国家医保局的医保谈判，谈判后进入医保的价格也下降了不少，目前从各地的反馈来看，大约在300元一针左右，以一个月注射两次来计算，每个月大约需要花费药费600元左右。 因此，从用药经济性方面，他汀类药物要远远优于PCSK9抑制剂。 4、药物可及性方面的差异 除了用药经济性以外，药物可及性也是值得考虑的一个方面。PCSK9抑制剂虽然降脂效果好，用药安全性也相对较高，但其供应量，市场广泛性却远远小于他汀类药物，有些朋友虽然不差钱，想使用PCSK9抑制剂，问了很多医院，却都还没有这类产品。而他汀类药物则应用非常广泛，供应量也较为充足，基本上全国各地都可以买到，因此在药物可及性方面，他汀类药物也比PCSK9抑制剂更好。 关于选择他汀还是PCSK9抑制剂的4点建议在全面对比他汀和PCSK9抑制剂的差异之后，可能关于降血脂到底选他汀还是PCSK9抑制剂的问题，很多朋友还是不那么明确，因此，在这里结合自己的一点思考，给大家提出几点小建议，供大家参考。  首先，中国人对于他汀类药物敏感度比较高，选择中低剂量的强效他汀（如阿托伐他汀，瑞舒伐他汀），多数人的血脂就可以控制到达标范围内，这种情况下，如果身体耐受，没有出现转氨酶升高，肌肉痛等不可耐受的不良反应，选择便宜有可及性高的他汀就可以，完全没有必要去用PCSK9抑制剂。 其次，有些朋友使用他汀完全不耐受，即使是低剂量的他汀也不行，而又需要严格的控制血脂，这种情况下，在经济条件允许的情况下，就可以考虑选择PCSK9抑制剂来使用，这类药物降脂效果更强，安全性也不错，可以作为不耐受他汀人群的替代药物。 第三，有些朋友血脂指标升高较严重，比如一些有家族遗传性高脂血症问题的朋友，单纯通过服用他汀，即使身体耐受，也不能使血脂达标的情况，也可以考虑使用PCSK9抑制剂，或联合他汀和PCSK9抑制剂使用的方式来加强血脂控制，他汀+PCSK9抑制剂药物能够使低密度脂蛋白胆固醇水平降低幅度超过70%，是联合用药强效降脂的好组合。 第四，对于用不起或买不到PCSK9抑制剂的朋友，单纯使用他汀类药物降脂不达标的朋友。也可以考虑选择可耐受剂量的他汀，加胆固醇吸收抑制剂，如依折麦布等药物来加强血脂控制，这两个药物联用，能够在他汀降血脂的基础上，提升15%到20%的降脂作用，同样也是不错的一种联合用药选择。 今天的这篇科普文章，为大家详细比较了他汀类药物与PCSK9抑制剂的差异以及如何选择的问题，希望能够对大家的合理用药选择能够有所帮助，也欢迎大家积极转发分享，让我们共同助力，传播靠谱的合理用药知识。 |
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