【原】陈刚大夫讲糖：体重管理，从专家共治谈（一）

陈刚大夫讲糖 2022-04-27

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体重管理是2型糖尿病综合管理的重要组成部分。

肥胖与超重，一直是2型糖尿病人群最大的组成。1型糖尿病与非肥胖2型糖尿病，由于群体少，所提到的“言论”就少一些。近年提到的“2型糖尿病逆转”的概念，更多也是围绕肥胖糖友减重展开的，比如生活方式干预的减重、手术减重、一些具有减重药物的积极干预，等等。

“陈刚大夫讲糖”很牛，很多年之前就提到了“减重”与“减肥”是完全的两回事，还提到了“肌肉与脂肪的体重占比”以及“肌肉脂肪比”。

2022年初，中国出台了《2型糖尿病患者体重管理专家共识》。线下的糖友，肥胖的非常多，劝他们减肥，可为苦口婆心，很难，因为他们怕饿；线上的糖友，非肥胖的比例更多，很多人因为害怕高血糖而“刻意”控制饮食，甚至不吃主食不吃肉，每天水煮菜，劝他们多吃，也很难，因为他们怕高血糖以及其后的并发症。

下面就本《专家共识》谈一谈个人的认识。《共识》分四大章节，也按照其顺序和目录。

一、重点名词释义：

1、身体成分；2、体重指数；3、腰围；4、腰臀比；5、体脂率；6、肌少症

本《共识》出台的前提是国际上也有类似的说法了。

胖糖糖友积极控制体重，从而逆转，成为近年糖尿病领域的热点，让很多糖友看到：即使不能治愈，不吃药而血糖控制良好也是非常不错的结局了。于是，很多人“积极战斗”，竞相控制。很多人出现了“瘦的更瘦”的恶性结局，实属可悲可怕。这也是我做此文的初衷。

这就是需要大家重视一个我很早就提过的概念：减重不等于减肥！体重指数（BMI=体重kg除以身高m的平方）,它只是身高与体重的关系，并不涉及体重的组成，比如水分、脂肪、蛋白质以及骨骼等矿物质的占比问题。减肥，本质应该就是减脂。

减脂，减什么脂？减那里的脂？

于是，评估这些问题的指标就被提出来，比如“腰围”与“腰臀围比”，这是评估中心性肥胖或内脏脂肪最重要、最容易获得的监测数据，并提示与诸多心血管代谢性疾病风险相关的重要预测指标。

“体脂率”，则是体内脂肪所占体重的比例，是“减肥”的重要参考指数之一。很多人“减肥”体重下来了，但是肚子不减小，腿却越来越细，其实就是大错了，因为，肌肉减少1斤比脂肪减少3斤还麻烦。

肌少症，不是简单的“肌肉减少”，它是“肌量减少+肌强度下降/肌肉生理功能”的减退。它的诊断是：1、双能X线吸收法所测得骨骼肌质量指数（复杂，不谈）；2、日常步行速度小于等于0.8米/秒，也就是说一秒走不了一米；3、握力，男性小于26公斤，女性小于18公斤。《共识》诊断说：满足1+2或1+3就可以。

肌肉减少但是能量很强大，像武术大师万籁声，这可不是肌少症！相反，大腹便便，步履艰难，也是麻烦啊。

概念是什么，就是：说了半天，你要知道说的是啥。

二、肥胖2型糖尿病的体重管理：

《共治》这部分内容“前奏”很重要。

什么意思？

1、既往提出的，肥胖糖友控制体重的临床获益，是有前提的！一定要考虑体重下降的原因是不是体脂或“内脏脂肪”？

2、两项大型荟萃分析，在糖尿病或者中，超重或肥胖人群（尤其是老年患者）较体重正常人群可能具有更好的预后。-------减重不好，还不如胖点！这就为减重，提出了更多的技术含量。

（很多群内非胖糖友，越来越瘦，是因为害怕高血糖，或为了裸奔，吃的比猪差，起的比鸡早，干的比牛累，不敢吃主食、不吃肉，只吃水煮菜，哦我说过了，只是还想再说一边。）

继续：（记住：《共识》中的这部分内容都是“减重”，而不是“减肥”）

（一）适当减重的获益

肥胖或超重的糖友占据65.4%（姑且不说准确性），所以，研究的重点就在这些人身上。“骗子”的眼光也会聚集于此，“逆转”，会成就很多人。因为，的确有很多人会因为减重而获益。

（二）减重的原则与目标

解释就是重复，那也得说：

1、减重，重在减脂，保持骨骼肌。这里也额外加一句：有骨骼肌而不活动，与没有骨骼肌一样！！！（运动的骨骼肌才是）。体重正常的，也要考虑内脏脂肪是否过量？腰围很重要！

2、减重（减肥）急不得！3--6个月减重5--10%，什么意思？如果原来100公斤，6个月可以减少10公斤。这是小学数学题。很多人，为了追求减重后的裸奔，1个月（鸡猪牛的话不再说）下来，减重就有20斤。欲速则不达，类似于找病。看下面。

3、达到预定目标，应制定长期（≥1年）的减重维持计划。首先说的是“时间”问题。要想达到长期的获益，一定要让身体适应！这里面有基础代谢率等诸多问题。当我们少吃多动（吃动平衡），体重下降之初，身体会自我保护，基础代谢率明显下降，身体对食物的吸收利用率也最高，此时多在“减重（减肥）”的1个月后出现，至少要持续到3--6个月，身体才有可能逐渐适应而出现基础代谢率回调。这个时段，真的是“喝口水都长肉”、“咋运动都不掉膘”，很多人因为“控制了饮食、增加了运动”却不见成效而放弃，尤其是美食的诱惑，于是，很多人减肥是“越减越肥”。

所以，要有长期规划。开始减重下来十几斤，要维持。这个维持计划，要长期规划，至少9个月，《共识》提出的是“≥1年”。

如果糖友真能如此，必定是高手无疑。毅力与自律，知识与执行力！

4、减重就是能量的负平衡状态，药物是次要的。很多人将体重下降归罪于二甲双胍、阿卡波糖，体重升高是胰岛素的“副作用”，其实，这都不是精准的，那是用胰岛素后食欲好、预防低血糖性加餐等等所引起的。不多吃就能增重？樵夫难做无米之炊！

（三）减重策略

说到减重策略，其实就是“术”，方法而已。这方面本来不想细说的。但基于科普文章的，就介绍一下：

1、生活方式干预：就是吃动问题。《共识》用词：行为和习惯。其实就是日常化。

其中三个重点词：1）、膳食营养平衡是基础；2）、营养师知道的个体化方案；3）、方案也考考个人代谢特点与喜好。----很显然，带着眼泪吃那种饭菜，肯定不是初衷。所以，我有文章：反对独食。

在生活方式干预的饮食策略中，《共识》提到了三种策略：

《共识》提到的三种推荐，第一种方案就是“限制热量”，减少热量的30-50%，这不是“七八分饱”的概念。热量少吃，含热量少的，可以多吃一些，从而“果腹”，比如蔬菜，同样可以吃饱。但产热的食物，要控制，控制的是总热量，但是对供能物质的比例要求并不大：脂肪不变(20--30%)，碳水减少（40--55%），蛋白质适当增加（每公斤1.2-1.5g）。第二种方案，是高蛋白质膳食。供能超过总热量的20%，每公斤大于1.5g。这是基于“蛋白质的特殊动力作用”，也就是说，蛋白质类食物是有能量的，但我们身体消化和吸收它所付出的能量要大于这蛋白质食物本身。也就是“负值”。第三种推荐方案是“间歇性进食”，即“轻断食”。主要有“5+2断食”和“过午不食”的“分时断食”。后者的研究成果，最近北京协和医院的专家们已经出台，大家可以搜索。前者是“吃5天饿两天”，后者是“吃两顿饿一顿”，让日落而息的下午晚上，给身体一个“空”的状态。本人更推荐后者。

吃动平衡，《共识》的下面讲的就是如何运动。

上述内容，重点是：1）、运动是减重的第二法则，大方向不能忽略。2）、减重初期与维持期运动量不一样。这个问题非常重要。很多人开始“减肥”的初期感觉很容易，2-3个月后，即使在增加运动量，体重也不再掉，其实就是身体自我调节，与基础代谢率下降有关。为了增加能量消耗，就必须额外再增加运动消耗，以弥补“基础代谢率下降”所导致的能量留守。此时，需要的是认知和毅力。3）、“增肌”，除了增加蛋白质摄入外，抗阻运动也是不可缺少的。抗阻运动，重点是：负载+次数+组数。三者都非常重要：A、要有一定负载量；B、次数就是不能只做1两次，要让肌肉热起来；C、要做几组的，不是做完一组就拉倒。每组运动，消耗了肌肉中的“肌糖原”，然后休息1-2分钟，肌肉会重新储存糖，然后再进行第二组、第三组，反复刺激，肌肉就会“增生”。增肌就是这样的。

2、使用兼具减重作用的降糖药物或减重药物

用药是医生的事，不做科普。

3、代谢手术

更不说

4、减重之外----体重波动的管理

这部分内容，主要说的就是“减肥----平台----反弹”的过程。

《共识》介绍了几部分：1）定义；2）危害（很大）；3）如何避免与减少体重波动：知识、毅力、执行力。