 骨质疏松性骨折又称脆性骨折，是骨质疏松症最严重的后果之一，常由轻微暴力导致[1]。全球每年有900万患者发生骨质疏松性骨折。2005年，美国有近200万患者发生骨质疏松性骨折，预计到2025年该数字将增加至300万[2]。我国的统计数据显示，2015年骨质疏松性骨折约为269万例次，2035年约为483万例次，2050年将达599万例次[3]。尽管美国卫生局于2004年已发布公告要求重视骨质疏松及预防骨质疏松性骨折，但仍仅有20%的骨质疏松性骨折患者接受抗骨质疏松治疗[4]。据统计，经过系统的抗骨质疏松症对症治疗，髋部骨折患者的数量将会减少22%，可节省340万美元医疗费用[5]。因此，所有骨质疏松性骨折患者都应积极对骨质疏松症进行评估和治疗。  骨质疏松性骨折的治疗原则是：在积极治疗骨质疏松症的基础上，对骨折端进行复位、固定，尽早恢复患者的功能锻炼[6]。但是，骨质疏松症会影响骨微结构，导致患者骨质量差；同时由于骨折类型常为粉碎性骨折，内置物容易松动、失效[7]。此外，骨质疏松性骨折患者常见于老年人，合并症较多，手术耐受性差，骨折愈合时间长，术后并发症多，治疗难度大[8]。 对于骨质疏松性骨折患者，抗骨质疏松治疗与手术治疗同等重要。围手术期抗骨质疏松治疗能为手术提供良好的骨质条件，提高内置物的稳定性，减少内置物松动及失败的发生，同时还能预防术后再次发生骨折[9]。抗骨质疏松治疗包括基础补充治疗、抗骨吸收治疗和促骨形成治疗。 1．基础补充治疗： 钙剂和维生素D是抗骨质疏松治疗的基础补充药物。最近关于补充钙和心血管疾病之间的相关性存在争议。然而，美国预防性心脏病协会和国家骨质疏松症基金会最近发表的联合声明表明，缺乏证据支持二者之间的联系[10]。维生素D的起始剂量为800 IU/d，可根据缺乏情况逐渐增加至2 000 IU/d；而钙的补充量为1 000~1 200 mg/d[11]。 2．抗骨吸收治疗： 双膦酸盐是目前应用最广泛的抗骨吸收药物，通过特异性结合至骨表面、抑制破骨细胞的活动而发挥作用。围手术期给予双膦酸盐对骨折的愈合无明显不良反应，并能维持骨量，为手术提供良好的骨质基础[12]。降钙素也是一种抗骨吸收药物，围手术期应用可以明显减轻骨痛，抑制骨破坏，预防或避免二次骨折的发生[13]。地诺单抗是国内新上市的抗骨吸收药物，其通过作用于核因子kB受体活化因子配体受体，抑制破骨细胞的活性，疗效类似于双膦酸盐，但价格较高[14]。 3．促骨形成治疗： 特立帕肽和阿巴帕肽是用于治疗骨质疏松症的促骨形成药物，具有激活成骨细胞的作用，能显著改善患者的骨密度[15]。围手术期应用特立帕肽可以促进骨愈合，推荐用于抗骨吸收药物治疗后骨量仍持续减少的患者。此外，抗骨质疏松药物还有选择性雌激素受体调节剂、雷奈酸锶等，围手术期可以根据患者情况酌情使用。 4．联合与序贯治疗： 当抗骨质疏松药物治疗效果不佳时，可以采用联合治疗或序贯治疗。联合治疗是同时使用多种药物，包括相同作用机制或不同作用机制药物的联合。抗骨吸收药物之间的联合治疗并无叠加作用。但双膦酸盐与甲状旁腺激素类药物联合治疗会削弱后者的成骨作用，因此临床上不建议联合治疗。序贯治疗是指依次使用不同作用机制的抗骨质疏松药物，这是近年来关注的热点。序贯使用抗骨吸收药物可以防止因停用甲状旁腺激素类药物后骨的丢失，是今后治疗骨质疏松症的重要手段。 1．心脏与外周血管疾病： 心血管疾病（包括外周动脉疾病）可能增加骨质疏松性骨折患者围手术期并发症的发生风险。在骨科手术中，心血管不良事件的发生率与患者基线风险有关。一般患者应评估是否患有贫血、心房颤动、充血性心力衰竭、心瓣膜病和周围动脉疾病及用于治疗这些疾病的药物。所有患者均应行术前心电图检查，条件允许时建议行心脏彩色多普勒超声检查，对心功能进行评估。风险等级为'非常高'的患者在术前应得到合理的治疗。当患者需要急诊手术时，积极手术的获益往往大于等待额外检查和治疗所导致的风险。如果术后可能出现心血管并发症，则应对高危患者进行监测和治疗。 2．肺部并发症： 术后发生肺部并发症是围手术期高病死率的一个重要原因，因此术前进行全面、彻底的评估极为重要。术前风险评估主要依靠详细的病史采集和体格检查，应着重筛查阻塞性肺疾病，关注既往出现慢性肺疾病或心力衰竭表现的患者。美国医师协会的一项系统回顾性研究将围手术期肺部并发症的风险因素分为患者相关和手术相关两类[16]。患者相关的风险因素包括老年、美国麻醉师协会评分2级或以上、慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭、代谢和营养因素。骨科手术相关的危险因素包括脊柱手术、急诊手术、全身麻醉、血管手术和手术时间较长。针对以上风险因素，术前应仔细评估。 3．肾脏疾病： 一般来说，骨质疏松性骨折患者在术前应常规评估肾功能，术中大量失血和术后第三间隙液体潴留可导致急性肾损伤，并可加剧慢性肾衰竭。肾功能不全也是术后发生肺部并发症的一个独立危险因素[16]。此外，慢性肾病也是患者术后死亡、心血管不良事件的一个独立危险因素[17]。文献报道慢性肾病患者发生骨质疏松性髋部骨折后2年内的病死率高达45%[18]。此外，在肾功能受损的骨质疏松性骨折患者治疗过程中，某些麻醉性止痛药和肌肉松弛剂应该调整剂量，避免或减少使用经肾脏代谢的药物。 4．胃肠道疾病和营养不良： 术前化验前白蛋白、C-反应蛋白、白蛋白和总淋巴细胞计数等可以反映患者的营养状况，通常用于评估伤口的愈合潜力和病死率。围手术期尽可能优化这些指标。骨质疏松性骨折患者多为老年人，而营养不良是老年人死亡的一个独立危险因素[19]，并可作为评估患者再次入院风险的指标。前白蛋白不适用于评估危重患者的营养状况，因为在高炎症状态下会合成急性期蛋白，此过程会消耗大量的前白蛋白[20]。而对于C-反应蛋白水平较低的患者，可利用前白蛋白作为评估急性蛋白状态和监测对营养支持治疗的反应[21]。 5．血液系统疾病： 接受慢性抗凝治疗的患者应在术前停药，一般在术后1~2 d待出血风险降低后恢复治疗。抗凝治疗的患者需要紧急手术时，应使用维生素K和（或）新鲜冷冻血浆，以纠正凝血功能障碍。口服维生素K较静脉注射和皮下注射更有利。值得注意的是，骨折出血会通过消耗大量凝血因子来加剧凝血功能障碍（消耗性凝血障碍），因此在停用抗凝药物后，如果不使用维生素K或新鲜冷冻血浆，患者会出现严重凝血功能障碍。 6．骨质疏松状况的评估： 对于骨质疏松骨折部位骨量的术前评估对手术影响很大，包括手术方式的决策和术前工具、器械的准备。如髋部骨折，可根据股骨近端髓腔闪烁指数的Dorr分型分析不同类型患者应采用的骨折固定内置物型号，以指导临床治疗。 此外，还应进行骨代谢状况的评估，推荐检测Ⅰ型前胶原N端前肽和血清Ⅰ型胶原交联C末端肽(S-CTX)，以便指导抗骨质疏松药物的选择和使用。 骨质疏松性骨折多为粉碎性骨折，内置物的稳定性差，易失效；软组织情况较差，骨折愈合缓慢，容易发生再次骨折[22]。骨质疏松性骨折治疗的首要目标是帮助患者恢复至伤前的功能状态，其次是缓解疼痛和预防并发症。针对骨质疏松性骨折患者，术中复位的要求和内固定物的选择也有其特殊性。常用的骨折内固定物选择策略是：①皮质支撑与嵌插稳定原则，②角度固定原则，③宽支撑、多平面固定原则，④长距离固定原则，⑤髓内固定优先原则，⑥有效的骨填充物固定原则，⑦保护下负重原则。 值得一提的是，目前国内锁定钢板被广泛常用，应采用长钢板、少螺钉的方法以避免局部应力集中而导致内固定失效[23]。此外，使用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥可以提高固定强度，减少置入物失败，并允许患者早期负重[24]。手术宜采用微创技术，包括间接复位技术，以减少切口软组织暴露，促进骨折愈合[25]。 抗凝治疗在骨质疏松性骨折患者治疗中尤为重要。随着老年患者数量呈指数级增长，抗凝剂的使用也越来越普遍[26]。接受抗凝治疗的患者手术麻醉方式不应选择中枢神经阻滞，可选择周围神经阻滞（除腰椎丛阻滞外）[27]。如果患者接受中枢神经阻滞，则在麻醉后12 h内不应使用低分子肝素。最近的一项研究发现，全身麻醉或从局部麻醉转为全身麻醉的髋部骨折患者病死率及再入院率较接受局部麻醉的患者高[28]。 由于骨质疏松性骨折患者的生理储备较少，对术中出血的耐受性较差。一些较大的骨科手术可能导致显著出血，并需要围手术期异体输血。术中可以通过控制性低血压麻醉、使用止血带、自体血细胞回收技术及使用氨甲环酸来减少出血。控制性低血压麻醉可以减少术中出血量，还能通过减少抗凝因子的消耗、血液稀释，从而减少深静脉血栓形成[29]。 骨质疏松性骨折患者应用骨水泥强化技术时，需要注意骨水泥置入综合征的发生。这是一种罕见的术中肺栓塞，其特征包括低血压和低氧血症，最常出现于老年骨质疏松症患者的骨水泥型关节置换术中[30]。处理措施包括迅速、有效的支持治疗和监护，100%氧气吸入，中心静脉置管补液及应用升压药物[31]。当使用骨水泥之前，及时通知麻醉医师，待骨水泥浓稠或至'面团期'再置入骨内，以减少骨水泥置入综合征的发生[32]。 术后需对患者进行全面监测，评估患者发生并发症的风险。早期活动是降低术后并发症发生风险的关键因素，因此患者情况允许时应尽早负重。可使用物理疗法或相关器械辅助患者进行步态锻炼及患肢负重锻炼。压疮导致的皮肤及软组织损伤也是住院患者及长期卧床患者易出现的并发症，每间隔2 h患者翻身1次，以缓解组织压力[33]。 1．肺部并发症：肺部并发症是术后常见的并发症，肺栓塞会导致患者死亡。鼓励合并肺部疾病的患者进行深呼吸锻炼和肺功能测定，以减少术后肺部并发症的发生。术后早期活动有利于深呼吸，也能降低深静脉血栓形成的发生风险。 2．静脉血栓栓塞症也是常见的术后并发症，常由于术中出血致抗凝因子（如抗凝血酶Ⅲ）大量消耗，抗凝因子缺乏导致。术中使用止血带、体温过低可能导致血管收缩、静脉血流停滞，促进血栓形成[34]。预防性抗凝治疗可显著降低骨科手术患者静脉血栓栓塞症的发生风险。美国骨科医师学会建议对于择期行关节置换手术的患者，应使用抗凝药物和（或）物理措施预防静脉血栓栓塞症的发生[35]。关于预防性抗凝药物的使用和持续时间应结合手术时间、手术类型和患者的风险因素来综合考虑。 3．胃肠道并发症：术后应常规监测胃肠道功能，确保患者胃肠蠕动的恢复及规律性排便。术中使用的麻醉剂会通过结合胃肠道和中枢神经系统中特定受体来减少胃肠道蠕动，从而导致术后便秘。在所有应用麻醉性止痛药的患者中，都应预防性使用接触性泻药（如番泻叶）、大便软化剂和渗透性泻药（如聚乙二醇），以减少潜在并发症的发生。术后麻痹性肠梗阻是一种良性疾病，通常不会出现严重后遗症。当术后出现麻痹性肠梗阻或肠梗阻症状加重时，需及时排除导致肠梗阻和（或）术后腹胀的其他原因。常用的评估手段包括普通X线片检查、电解质、血尿素氮、血常规、肝功能、淀粉酶及脂肪酶检测等。 4．伤口愈合不良：伤口愈合不良的危险因素有肥胖、糖尿病、尼古丁的应用和营养不良。围手术期间应尽可能优化影响伤口愈合的因素，代谢综合征、肥胖和糖尿病患者应通过改变饮食和补充蛋白质，为伤口愈合提供有利条件。 综上所述，骨质疏松性骨折患者多为老年人骨质量差，合并症多，内固定稳定性差，手术风险大，治疗难度高，恰当的围手术期处理是获得良好治疗效果的关键。骨科医师除了注重手术治疗外，还应做好充分的术前评估，进行规范的抗骨质疏松治疗，积极预防术后并发症及加强患者功能锻炼。 参考文献 略 |
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来自： martinbigbird > 《骨质疏松》
