济舟堂讲话 10

小便不利诊治举隅（一）

1、K女士,38岁,06年12月10日诊,诉昨日风雨交加,不慎感寒,即尿频而少,昨夜尿6次量少,每次均为点滴状,自觉全身奇寒无比,此乃太阳表寒随经入腑,客于膀胱,本应以麻黄剂发之,但仲圣明示淋家不可发汗.即处方：

茯苓15.0猪苓6.0白术15.0桂枝12.0白芍12.0甘草15.0附子15 .0 干姜10.0黄芪15.0泽泻10.0   2剂,果覆杯而愈.

2、患者Lxx,男,65岁,06年12月20日1诊。

原有前列腺增生病史,此次感寒诱发宿疾,小便呈点滴状,尿痛,夜尿5-7次,苔白腻,脉沉迟,即处方:

云苓30.0猪苓8.0泽泻20.0白术15.0桂枝15.0白芍15.0黑附子60.0（先煎）干姜10.0细辛5.0 杏仁10黄芪40.0 陈皮10.0 海金砂20.0            二剂  果覆杯而愈.

2诊,07年5月28日,前次发病,以五苓散化裁而愈,今农忙时节,下田插秧,又引发宿疾,舌脉症状同前,余遂处以上次原方2剂,唯思及天气炎热,将附子减至30,原望一服而解,孰料服后小便通而不畅,少腹胀满,余拟将附子加至60,但患者执意要寻他医诊治,以苦寒利尿为治,药进1剂,尿流而不止,倍觉痛苦,举家惶惶,又延余诊治.

3诊,5月30日,处方:

云苓15.0白术15.0泽泻10.0桂枝15.0白芍10.0附子50先煎   干姜10.0智仁10.0细辛5.0黄芪30.0淮山15大枣8枚  3剂

4诊,6月3日,3剂服完,尿时流时止,但精神体力好转,少腹胀满缓解,处方:

云苓15.0白术20.0附子60.0（先煎）干姜10.0桑蛸6.0覆盆子5.0黄芪3002甘草15.0大枣6枚砂仁5.0桂枝15.0菟丝子15.0补骨脂15.0                        2剂,告愈.

2015年春，余诊一年轻女士Lx，26岁。主诉憋不住尿5年余。小便次数白天通常在10次以上，夜间常在4-6次之间，如果有感冒或者其他不适时，夜尿次数还要多。

患者因此很是痛苦，几年以来四处求治，服过诸多中药，西药及中成药，几年来，为治此症，已花5万余元，然并无明显效果。去年到四医大诊治，诊为“膀胱膨出”，建议手术治疗，患者拒绝。经人介绍，延余诊治。

诊见患者身高1.6米，体型苗条，皮肤白皙，未婚。脉濡，苔薄白。

此前我曾治过一例10岁小孩，从1岁以来，一直尿床，当时以桂枝加龙牡汤原方，六剂而痊，随访6年未见复发。

从体质角度而言，此患者亦是桂枝体质。四诊合参，以桂枝加龙骨牡蛎汤原方为治，6剂。望一服而解。

复诊，诉上方服后，似乎有点效果，白天能够控制在一点，小便次数减少1-2次，夜尿无明显改变。即以一诊方加肉桂5g，益智仁10g，再进6剂。

3诊，诉上方服后，与一诊相比，并无太大改善，舌脉同前。这显然是辩方证不准确，余深感惭愧，还是先入为主思维作怪啊。

仔细思量，患者并没有明显的阳虚特征，也没有中气不足等表现，应该从膀胱气化角度来考虑。虽然患者主诉憋不住尿，但并不是失禁。正常的排尿，是人体代谢物排出的途径之一，此患者的临床表现，应该是水分并没有被人体利用，遂问患者是否有小腹凉，口渴的感觉，答小腹常觉得凉，口渴感觉时有时无。

《金匮要略》中云：“小便不利，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之”。

综言之，五苓散、猪苓汤等苓桂剂都有小便不利和渴证，但五苓散为蓄水，猪苓汤为水热互结，都有其各自不同的舌、脉等使用指征，并不是任意用一方都可以解决渴与小便不利。

此方证中的“小便不利，有水气，其人苦渴”，与其他苓桂剂的共性特征在于膀胱气化不及，津不上承，所以苦口渴。但栝蒌瞿麦丸方后注“以小便利，腹中暖为知，”则有几层意思在其中。

首先，从此原文可知，小便淋漓，失禁，或者癃闭等，都属于小便不利，这应该是一个总的原则；其二，此处的“腹中暖”，为栝蒌瞿麦丸方的核心，即在于温膀胱，提示“渴”为本方的或然证，此例即没有很明显的口渴。思及此，即为患者开栝蒌瞿麦丸原方为治：

天花粉20.0茯苓20.0怀山药30.0制附子10.0瞿麦15.0  7剂

4诊，诉上方服后大见好转，近一周以来，原先困扰患者许久的尿频，夜尿频频的症状已近乎消失，小便次数均在正常范围内。患者喜不自胜，余亦甚觉欣慰。即以4诊方再进7剂，嘱患者服完如无异常即可停药，并嘱平时注意注意防风寒感冒。后随访3年，未见复发。

5诊，18年11月20日

数月前，患者因工作原因，需在贵州呆1年，11月10日，当地气温突变，患者不慎感冒，然后白天出现尿频，但自己可控制住，11日去当地某医院诊治，医院医生开几种感冒药，孰料服后即出现原先的症状，医院医生予数种西药（具体不详）治疗1周，无任何好转，且有加重趋势，患者于19日从贵州出发，20日清晨抵济舟堂延余诊治，四诊合参，予4诊原方加肉桂，10剂，患者拿药后即返贵州，药后痊。

今年4月23日患者因失眠来诊，问及上次情况，患者笑答，如不是我问及此事，她几乎已忘了之前小便不利的事了，这几年从未发作过...