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作者：纪霖锋，张明珠  摘要 目的：总结微创Chevron联合Akin截骨（MICA）治疗拇外翻的研究进展。 方法：以“拇外翻”“经皮”“微创”以及“hallux valgus”“percutaneous”“minimally invasive”“minimally invasive chevron-Akin”等为中、英文关键词，在中国知网、万方医学、Pubmed、Embase等中英文数据库中，检索2021年10月之前公开发表的有关MICA技术治疗足拇外翻的相关文献531篇，剔除重复、内容不符及无法获取全文的文献，最终纳入30篇进行总结和分析。 结果：MICA手术为第三代拇外翻微创技术，将开放Chevron和Akin截骨术微创化，在经皮远端Chevron截骨后使用加压螺钉固定，根据需要加用微创Akin截骨，相对于前两代技术，对部分重度足拇外翻治疗也具有较好的疗效，在欧美患者中应用较广，但国内对其报道较少。MICA手术学习曲线较长，初学者手术可能会出现一些并发症，如转移性距骨痛、神经损伤和软组织激惹等。 结论：MICA相对于前两代微创手术更为稳定且适应证更广，但是操作相对复杂，并发症比较多，如何进一步减少MICA手术的并发症是足拇外翻微创的发展方向。  关键词 拇外翻；微创Chevron联合Akin截骨；并发症；学习曲线 足拇外翻（拇外翻）是一种常见的前足畸形，发病率达23%~35.7%[1]。拇外翻手术最早由Gernet于1836年提出，迄今已经出现了超过150种术式[2]。开放手术由于软组织损伤大，术后伤口愈合慢及瘢痕不美观，因此，近年来拇外翻微创手术开展较多[3]。 拇外翻微创术式已经发展了三代技术：第一代为Reverdin-Isham截骨[4]，不使用内固定，通过石膏绷带固定，矫形潜力较低。第二代为Bosch截骨[5]，是对于Kramer截骨的改进，进行第一跖骨横行截骨并用克氏针临时固定；但是截骨术后不稳定，易于发生移位，留置克氏针容易引起针道感染，且早期跖趾关节活动受限，常出现关节僵硬。第三代最早由Vernois及Redfern[6]提出，为微创Chevron截骨联合Akin截骨（minimally invasive Chevron and Akin, MICA），在经皮远端Chevron截骨后使用两个加压螺钉固定，根据需要采用经皮Akin截骨并用1颗螺钉固定；采用该技术截骨固定更为稳定，术后早期可以负重活动，减少关节僵硬的发生。 本文以“拇外翻”“经皮”“微创”以及“hallux valgus”“percutaneous”“minimally invasive”“minimally invasive chevron-Akin”等为中、英文关键词，在中国知网、万方医学、Pubmed、Embase等中英文数据库中检索2021年10月之前发表的有关MICA技术治疗拇外翻的相关文献531篇，经阅读标题、摘要，并进一步阅读全文，剔除重复、内容不符及无法获取全文的文献，最终纳入30篇文献进行分析与总结。 01 手术方法 1.1 术前准备 患者取仰卧位，采用全身麻醉或神经阻滞麻醉。Redfern和Vernois等[7]认为，骨钻转速过快可能造成组织的热损伤，不采用止血带，通过血流的冷却效应可以减少热损伤。但是，笔者通过临床实践观察到，MICA学习曲线较长，初学者早期手术时间较长，应当在大腿近端使用止血带，可以使用冰盐水减少热损伤，待术者熟练掌握MICA后，可以不采用止血带。 1.2 微创Chevron截骨 在第一跖骨内缘平行跖骨轴线作3个切口，切口A位于第一跖骨头水平，切口B位于第一跖骨颈水平，切口A及切口B均为3mm。切口C达5mm，位于第一跖楔关节水平。使用骨钻穿过切口B进行“V”形截骨，在矢状面上，背侧截骨平行于第一跖趾关节面，跖侧截骨垂直于足底。由于骨钻直径可达2mm，如果截骨方向在水平面上垂直于第二跖骨可能会造成第一跖骨短缩，在冠状面上垂直于第二跖骨可能会造成跖骨头上抬，进而引起转移性跖骨痛。背侧截骨线在水平面上由内侧向外侧远端倾斜，与第二跖骨轴线垂线成10°夹角，在推动跖骨头后补充骨钻造成的短缩。跖侧截骨线在冠状面上向跖侧倾斜10°，适当压低跖骨头，补充骨钻造成的跖骨头抬高。使用导针通过切口A穿过截骨区域进入第一跖骨干，撬拨外移跖骨头以纠正足拇外翻角（hallux valgus angle, HVA）和第一二跖骨间角（intermetarsal angle, IMA）。在充分矫正并透视确认后，经切口C使用螺钉斜向外侧远端来固定截骨部位，该螺钉需穿过跖骨干的内外侧皮质到达跖骨头，该固定方式更为稳固。再使用1枚螺钉平行于近端螺钉在远端固定，该螺钉只需穿过跖骨干内侧皮质到达跖骨头，采用2枚螺钉固定Chevron截骨部位可增加稳定性，使得跖骨头最大能推动100%，增加MICA的矫正能力。外移跖骨头后，近端跖骨会在截骨部位形成突出的骨质。经切口B使用骨膜起子分离附着于突出骨质上的内侧关节囊，使用骨钻磨除突出骨质。 1.3 微创Akin截骨 若畸形仍未完全矫正，需进一步行经皮Akin截骨术。在近节趾骨干骺端背侧作一3mm的皮肤切口，使用骨钻行内侧闭合楔形截骨后，调整力线并使用1枚无头加压螺钉固定。 1.4 经皮外侧软组织松解 在微创Chevron截骨并固定后，如拇外翻畸形仍存在，可行经皮软组织松解术。使用尖刀片在第一跖趾关节背侧作一穿刺切口，于足拇趾长伸肌腱外侧插入关节囊中。切断拇收肌肌腱及外侧籽骨悬韧带，松解外侧跖趾关节囊。 02 拇外翻微创手术适应证 有研究显示，拇外翻微创手术的适应证为轻中度拇外翻，即HVA＜40°，IMA＜20°[8-10]。但MICA技术的发明者Redfern和Vernois[7]认为，MICA也可用于部分重度拇外翻而不需加用近端截骨。而MICA技术能否应用于重度拇外翻，取决于截骨所在平面跖骨干的宽度及第一、二跖骨间距的关系：当跖骨间距比a/b<1（a为获得矫正跖骨头需推移的距离、b为截骨位置跖骨干宽度）时，可以采用MICA技术。当跖骨头位移较多时，通常采用2颗螺钉来获得坚强的内固定。Jeyaseelan和MalageJada[11]认为MICA对HVA的矫正效果较好，而对于IMA的矫正有限，因为IMA过度增大后，矫正IMA需要推动跖骨头的距离会大于跖骨干的宽度，此时不适合使用MICA手术。如果IMA过小，第一、二跖骨间距变小，跖骨头能推动的距离有限，对于HVA的矫正也受限，因此，需综合评估跖骨干宽度及第一、二跖骨间距来判断是否能实施MICA手术。Lewis等[12]报道53例重度拇外翻（即HVA>40°或IMA>20°）患者，MICA手术后随访3年，HVA从44.1°降至11.5°，IMA从17.5°降至5.1°，作者认为第三代微创技术可以用于治疗部分重度拇外翻。 03 临床疗效 在欧美学者的报道中，接受MICA手术治疗的拇外翻患者均取得了良好的疗效。Neufeld等[13]报道了一项美国的回顾性临床研究，纳入接受MICA手术的轻中度拇外翻患者，随访时间达1年，HVA从术前26.8°降低至术后10.3°，IMA从12.6°降低至5.7°，取得了较好的疗效。近来，Lewis等[14]报道了一项来自英国的前瞻性临床研究，纳入接受MICA手术的333例拇外翻患者，随访时间达2年，为目前样本量最大的研究；结果显示所有病例均获得矫正，其中，HVA从术前平均32.9°降低至术后平均8.7°，IMA从15.3°降低至5.7°。而该研究纳入的病例中，超过1/4的病例为重度拇外翻，同样取得了较好的疗效，说明MICA手术的适应证比较广泛。 虽然MICA手术在欧美拇外翻患者中疗效较好，但亚洲患者第一跖骨相对较短，第一、二跖骨间距也相对较小，跖骨头能推移的距离相对有限，对MICA手术的矫正能力有一定的影响。Lai等[15]在国际上首次报道了亚洲人群接受MICA手术的临床研究，29例接受MICA手术经2年随访，HVA从术前平均29.9°纠正为8.8°，IMA从14.6°纠正为10.3°。林嘉莉和江少华[16]报道了一项来自香港的研究，采用MICA治疗26例轻中度拇外翻，HVA从术前平均31.7°纠正至14.5°，IMA从13.8°纠正为8.0°。MICA技术在亚洲拇外翻患者中也取得了较好的疗效，但是以上两项研究报道对HVA和IMA的矫正效果比Lewis等[14]报道的疗效差，可能是因为这两项研究患者数量较少，术者仍处于学习曲线的开始阶段，也说明了MICA手术的学习曲线较长。 04 并发症 4.1 转移性跖骨痛 Carlucci等[17]发现MICA术后并发症第二跖骨转移性跖骨痛最常见，由于骨钻厚度可达2mm，可能会造成第一跖骨短缩[18]，而第一跖骨短缩可能会造成负重向外侧跖列移动，形成转移性跖骨痛[19]。Brogan等[18]发现，MICA手术后与开放Chevron截骨术后的第一跖骨短缩程度无明显差异，并认为可以通过改变截骨方向、通过位移补偿骨钻引起的跖骨短缩，避免出现转移性跖骨痛。如果出现转移性跖骨痛，可以通过对累及跖骨进行经皮远端跖骨干骺端截骨（percutaneous distal metatarsal metaphyseal osteotomy, PDMMO）治疗。不同于Weil截骨，PDMMO采用经皮关节囊外截骨，可有效避免出现关节僵硬。为了防止负重向外侧跖列转移，根据术中情况可能对相邻的2根跖骨同时施行PDMMO[20]。 4.2 伤口感染 拇外翻开放手术后伤口感染发生率可达2.5%~11%[21]，Lai等[22]发现MICA手术伤口感染的发生率低于开放手术。二代微创手术使用临时克氏针固定，易于出现针道感染，术后感染率可达8.8%[23]。MICA手术由于不留置克氏针，使用缝线缝合伤口，感染率低于开放手术及第二代微创手术。 4.3 神经损伤 MICA由于不在直视下完成，可能易于对神经造成损伤。McGann等[24]进行了一项尸体标本研究，对10足行MICA手术，结果显示5足的足背内侧皮神经被离断。神经损伤常表现为感觉异常，Tay等[25]发现MICA手术术后感觉异常发生率高于开放手术，说明MICA手术更易于对神经造成损伤，术者需有充分的开放手术经验，掌握足部神经血管走行后才能施行MICA手术。 4.4 其他并发症 拇外翻开放手术的复发率最高可达25%[26]，MICA技术由于采用了2枚螺钉内固定，降低了拇外翻的复发率。Kaufmann等[10]发现，接受MICA手术的患者复发率低于开放手术患者。内植物取出主要与软组织激惹有关，Holme等[8]报道40例足接受MICA手术，出现4例Akin螺钉因软组织激惹取出。其Chevron截骨采用斜头螺钉，斜面与骨面平行减少软组织激惹，而Akin截骨采用方头螺钉固定，易于激惹软组织。因此，在使用螺钉固定Akin截骨时，注意在正位和斜位术中透视，确保螺钉不突出骨面，以减少软组织激惹。 05 学习曲线 MICA技术的主要缺点是学习曲线长，一些研究报道了该手术的学习曲线。Jowett和Bedi[27]报道了一位初学MICA者的106例手术，将前期手术的53例作为A组、后期手术的53例作为B组，发现B组疗效更佳。Palmanovich等[28]记录了一位初学MICA术者的手术时间及透视次数，大约在学习两年，行27例手术后，手术时间减半，透视次数减少。术者在施行MICA手术初期，手术时间较长，临床疗效不佳。为此，Bedi和Hickey[29]指出：一方面术者应该有开放手术及尸体标本练习的经验，对足部结构有充分认识；另一方面，术者早期应当选择简单病例施行MICA手术。 06 国内微创手术治疗拇外翻现状 我国过去20年里比较流行的拇外翻微创技术为第一跖骨远端线性截骨，使用绷带包扎而不使用内固定。该截骨手术因切口小而美观、手术时间短及愈合快等优点，受到患者及术者欢迎，在所有拇外翻手术的占比可达30%。然而，该术式由于不采用内固定，骨块易于发生移位以及出现骨不愈合，在过去的10年里出现了大量因并发症翻修的病例。Li等[30]认为，该技术出现的问题主要是第一跖骨短缩、转移性跖骨痛、第一跖骨头抬高、关节僵硬以及骨不愈合等。而采用MICA手术可以避免这些并发症，通过改变截骨的方向可以调整跖骨长度及抬高或压低跖骨头，从而降低转移性跖骨痛的发生率，通过加压螺钉内固定，患者能早期活动，降低关节僵硬及骨不愈合的发生率。因此，MICA技术治疗拇外翻在中国会有较好的应用前景。 07 总结 MICA手术相对于开放手术，有着手术时间短、瘢痕少、康复快速等优点。MICA技术相对于前两代的微创技术，采用螺钉内固定，稳定性更好。然而，MICA手术学习曲线较长，术者早期可能会出现并发症，需要足够的开放手术经验和充分了解拇外翻的病理变化，尽量减少并发症的产生。MICA技术在欧美国家取得了较好的疗效，但是在国内对MICA技术的报道较少，需要大量临床研究来进一步证实MICA手术的疗效。 参考文献
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张明珠 北京同仁医院足踝外科中心主任，主任医师，教授，博士生导师。 兼任中华医学会中华足踝医学教育学院秘书长，国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国足踝外科专业委员会副主委，白求恩基金会足踝外科专委会常委兼秘书长，中国中西医结合学会骨伤分会足踝专委会秘书长，中华医学会糖尿病分会糖尿病足学组委员，中国研究型医院学会足踝医学专业委员会委员，中华医学会骨科学分会足踝外科学组青委会副主任委员，中国生物材料学会骨科修复材料分会足踝外科修复材料及应用专业委员，国际内固定学会AO创伤讲师。 以第一作者或通讯作者发表论文26篇，包括Cancer Cell(IF 31.74)、Bioactive Materials(两篇，IF 14.59)、Chemical Engineering Journal(IF 13.27)、Cell Reports(两篇，IF 9.423)、Journal of Bone and Mineral Research(IF 6.284)、Neural Regen Res(IF 5.135)和Bone(IF 4.398)。入选北京市百千万人才计划。出版足踝专著8本，主持国家重点研发计划，国家自然科学基金项目，北京市自然科学基金重点项目和面上项目，北京市教委科研项目。在美国足踝外科年会、国际足踝外科协会年会、欧洲足踝外科学会年会、世界骨科大会进行大会发言，获得优秀青年学者旅行奖、优秀新人学者奖和最佳论文奖。 专业擅长：足踝部疾患的诊治。足踝部畸形矫正，包括足拇外翻，扁平足，高弓足等畸形，足踝骨折并发症、后遗症等治疗；足踝部创伤，包括踝关节骨折、跟骨骨折、距骨骨折、跖骨骨折、Lisfranc损伤等；足踝运动损伤，包括踝关节扭伤，跟腱断裂，距骨软骨损伤、踝关节外侧副韧带损伤和糖尿病足诊治。 声明：此文内容及图片由供稿单位提供，仅供学习交流，不代表骨科在线观点。
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来自： Zhaojunchao404 > 《足踝》
