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本文内容目录： （一）判断颅内斑块稳定性的意义 （二）斑块强化是判断颅内动脉稳定性的最重要指标 （三）病例实践 病例1 颅内动脉孤立无症状狭窄 病例2 基底动脉症状性非狭窄斑块合并前循环多发无症状狭窄 病例3 双侧大脑中动脉严重狭窄 病例4 前-后循环多发颅内动脉狭窄 （四）讨论 （一）判断颅内斑块稳定性的意义 脑动脉斑块的稳定性对于指导治疗和判断预后非常重要。以往主要根据狭窄程度对脑动脉粥样硬化患者进行风险分层（缺血事件风险），管壁高分辨MRI技术通过检测斑块纤维帽的厚度和完整性、脂质核的大小、是否出血和强化等来判断斑块的易感性，较之管腔成像具有直观、多参数指标的优点。基于管壁高分辨MRI判断的斑块易感性，对于非显著狭窄脑动脉斑块患者的治疗决策和预后判断也具有重要潜在价值，尤其对那些无症状患者而言。 Intracranial Vessel Wall MRI: Principles and Expert Consensus Recommendations of the American Society of Neuroradiology. AJNR Am J Neuroradiol. 2017 Feb;38(2):218-229. doi: 10.3174/ajnr.A4893. Contemporary carotid imaging: from degree of stenosis to plaque vulnerability. J Neurosurg. 2016 Jan;124(1):27-42. doi: 10.3171/2015.1.JNS142452. High-resolution magnetic resonance imaging of carotid atherosclerosis identifies vulnerable carotid plaques. J Vasc Surg. 2013 Apr;57(4):1046-1051.e2. doi: 10.1016/j.jvs.2012.10.088. （二）斑块强化是判断颅内动脉稳定性的最重要指标 除颈动脉和椎动脉刚进入硬膜腔的一小段存在少量滋养血管外，其他正常的颅内动脉管壁滋养血管缺如【20, 21】，管壁高分辨MRI无强化。斑块内新生滋养血管是颅内斑块强化的机制，这些滋养血管结构不完整，与斑块内炎性反应和出血密切相关【20, 21】。相较于颅外颈动脉斑块，颅内动脉斑块出血较少见。颅内动脉管径小，管壁薄，高分辨MRI因分辨率的限制，对颅内斑块纤维帽完整性和厚度的检测准确率大不如颅外颈动脉斑块。故斑块强化是判断颅内动脉稳定性的最重要指标。 Intracranial vasa vasorum: insights and implications for imaging. Radiology. 2013 Jun;267(3):667-79. Cause and mechanisms of intracranial atherosclerosis. Circulation. 2014 Oct 14;130(16):1407-14. （三）病例实践 病例1 颅内动脉孤立无症状狭窄 【简要病例资料】 男，38岁，以“头晕1月余”入院。 既往史、个人史和家族史均无特殊。 入院体查未及明确异常。 实验室检查亦未及异常。 颅脑MRA示：左侧大脑中动脉主干局部严重狭窄。 左侧大脑中动脉管壁高分辨MRI于狭窄部位检测到典型粥样硬化斑块征象，此斑块未见强化（图1）。 予以氯吡格雷（75毫克/日）和瑞舒伐他汀（10毫克/日）行脑卒中一级预防治疗。 随访3年余，期间无脑血管事件发生。
图1 颅内动脉孤立无症状狭窄 TOF-MRA（图A）示：左侧大脑中动脉局部严重狭窄（白箭）。狭窄部位管壁管高分辨MRI（图B，T2WI；图C，T1WI；图D，增强T1WI）示：管壁显著偏心增厚（白箭），呈异质性信号特征，但T2WI未观察到临近管腔的高信号纤维帽影，增厚管壁未见明显强化。 病例2 基底动脉症状性非狭窄斑块合并前循环多发无症状狭窄 【简要病例资料】 男，64岁，以“突发言语含糊和左侧肢体乏力2天”入院。 既往史无特殊；吸烟30年，10支/日；有高血压家族史。 入院体查：构音障碍，左上肢肌力3级，左下肢肌力5级-。 实验室检查：糖化血红蛋白11.7%。 DWI示：右侧脑桥梗死。 颅脑MRA示：左侧大脑中动脉近端和右侧颈内动脉床突上段狭窄。 管壁高分辨MRI：临近脑桥梗死的基底动脉后壁检测到典型斑块表现，此斑块无强化；左侧大脑中动脉近端和右侧颈内动脉床突上段狭窄部位可见明显偏心管壁增厚，增厚管壁无强化（图2）。 予以氯吡格雷（75毫克/日）、阿托伐他汀（40毫克/日）和降糖等治疗。
图2 基底动脉症状性非狭窄斑块合并前循环多发无症状狭窄 DWI（图A）示：左侧脑桥梗死。TOF-MRA（图B和C）示：左侧大脑中动脉近端（空白箭）和右侧颈内动脉床突上段（白箭）狭窄。基底动脉管壁高分辨MRI（图D，T2WI；图E，T1WI；图F，增强T1WI）示：脑桥梗死附近基底动脉后壁非狭窄斑块，T2WI显示典型高信号纤维帽影，斑块未见明显强化（白箭头）。左侧大脑中动脉管壁高分辨MRI（图G，T2WI；图H，T1WI；图I，增强T1WI）示：大脑中动脉局部管壁显著偏心增厚（空白箭），增厚管壁未见强化，T2WI未见高信号纤维帽影。增强T1-SPACE重建图像（图J和K）示：右侧颈内动脉床突上段管壁偏心增厚，未见明确强化（白箭）。 病例3 双侧大脑中动脉严重狭窄 【简要病例资料】 男，56岁，以“右侧肢体麻木、乏力4月余”入院。 既往糖尿病史14年；吸烟3年，10支/日；家族史无特殊。 外院MRI：左侧放射冠梗死。 入院查体：右侧上下肢肌力4级，右侧痛触觉较左侧减退，右侧巴宾斯基征阳性。 实验室检查：糖化血红蛋白8.7%。 入院后MRI：左侧放射冠区陈旧性梗死；颅脑MRA示：右侧大脑中动脉M1段远端严重狭窄，左侧大脑主干较对侧细小，分支显影稀少。 管壁高分辨MRI于左侧大脑中动脉近端和右侧大脑中动脉M1段远端检测典型偏心斑块，左侧大脑中动脉斑块呈向心性强化，右侧大脑中动脉斑块呈偏心强化（图3）。 予以阿司匹林（0.1/日）、 氯吡格雷（75毫克/日）、阿托伐他汀（20毫克/日）和降糖等治疗。
图3 双侧大脑中动脉严重狭窄 FLAIR（图A）示：左侧内部分水岭梗死。TOF-MRA（图B）示：左侧大脑中动脉近端（白箭）和右大脑中动脉M1段远端（空白箭）狭窄。管壁高分辨MRI示：左侧大脑中动脉近端（图C：T2WI，图D：T1WI，图E：增强T1WI，白箭）和右大脑中动脉M1段远端（图F：T2WI，图G：T1WI，图H：增强T1WI，空白箭）斑块，左侧大脑中动脉斑块显著向心性强化，右侧大脑中动脉斑块显著偏心强化。 病例4 前-后循环多发颅内动脉狭窄 【简要病例资料】 男，51岁，以“突发言语不清和左侧肢体无力4天”入院。 既往史、个人史和家族史无特殊。 入院体查：构音障碍，左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级。 实验室检查：血总胆固醇6.8mmol/L，血低密度脂蛋白胆固醇4.35mmol/L。 DWI和ADC示：双侧脑桥旁正中梗死。 颅脑MRA示：基底动脉和右侧大脑中动脉近端严重狭窄，左侧大脑中动脉近端中度狭窄。 管壁高分辨MRI：基底动脉和右侧大脑中动脉狭窄部位检测到典型粥样硬化斑块征象，基底动脉斑块呈偏心强化，右侧大脑中动脉斑块呈向心性强化；左侧大脑中动脉近端狭窄部位管壁偏心增厚，增厚管壁无强化（图4）。 予以阿司匹林（0.1/日）、氯吡格雷（75毫克/日）和阿托伐他汀（40毫克/日）等治疗。
图4 前-后循环多发颅内动脉狭窄 DWI（图A）和ADC（图B）示：双侧脑桥下部旁正中梗死。TOF-MRA（图B）示：基底动脉（空白箭）和右侧大脑中动脉近端（白箭）严重狭窄；左侧大脑中动脉近端中度狭窄（弯白箭）。管壁高分辨MRI示：基底动脉（图E：T2WI，图F：增强T1WI，空白箭）和右大脑中动脉近端（图H：T2WI，图I：增强T1WI，白箭）斑块，基底动脉斑块显著偏心强化，右侧大脑中动脉斑块显著向心性强化。增强T1-SPACE多平面重建图像示（图J-L）：左侧大脑中动脉近端管壁偏心增厚（图J，弯白箭），增厚管壁未见明显强化。 （四）讨论 虽然颅内斑块稳定性的管壁高分辨MRI判定指标相对简单，但具体到个体患者，情况就变得相对复杂： ①无症状颅内动脉斑块， ②症状性颅内动脉斑块， ③多发颅内动脉斑块， ④狭窄性斑块， ⑤非狭窄斑块， ⑥急性梗死患者的无症状颅内斑块，等等。 病例12-15展示了以下几种场景： ①病例1 — 孤立无症状颅内动脉狭窄性斑块，斑块稳定（无强化或出血）； ②病例2 — 症状性颅内非狭窄斑块，合并其他2个部位颅内无症状狭窄性斑块，所有斑块均稳定（无强化或出血）； ③病例 3 — 症状性颅内狭窄斑块，合并其他1个部位颅内无症状狭窄性斑块，所有斑块均不稳定（显著强化）； ④病例4 — 症状性颅内狭窄斑块，合并其2个部位颅内无症状狭窄性斑块，症状性狭窄斑块和1个无症状狭窄斑块不稳定（显著强化），另1个无症状狭窄斑块稳定（无强化）。 其他情况还包括无症状颅内不稳定狭窄斑块（具体病例详见下一篇公众号文章）等。 一般认为症状性斑块是不稳定的。然而，病例2中却显示症状性基底动脉非狭窄斑块亦可无明显强化。 Basilar artery atherosclerotic plaques in paramedian and lacunar pontine infarctions: a high-resolution MRI study. Stroke. 2010 Jul;41(7):1405-9. 明确斑块稳定对于治疗决策和预后判断可能有重要潜在意义，如：无症状颅内动脉狭窄性稳定斑块患者可能卒中风险较低；而无症状颅内动脉狭窄性不稳定斑块则可能卒中风险增高，治疗可能需要比较积极（强化他汀治疗等）。 然而，基于管壁高分辨MRI判断的颅内斑块稳定性对于治疗决策和预后判断的具体意义并不清楚，还需积极进行相关临床研究予以明确。 以往本系列文章链接： 脑血管病变管壁MRI应用原则（14）：管壁MRI判定穿支动脉梗死机制的病例实践 脑血管病变管壁MRI应用原则（13）：管壁MRI诊断隐源性卒中病因的病例实践（检测隐匿性颅内动脉斑块） 脑血管病变管壁MRI应用原则（12）：管壁MRI诊断青年颅内粥样硬化病变的病例实践 脑血管病变管壁MRI应用原则（11）：颅内动脉斑块管壁MRI评估—测量性指标 脑血管病变管壁MRI应用原则（10）：颅内动脉斑块管壁MRI评估—观察性指标
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