1、为已入住养老机构的老年人开展评估，确定照护等级；
2、老年人申请政府低收入养老效劳补贴，需要先进展评估；
3、对特困供养对象开展评估，确定照护等级。
〔一〕一级指标共4个，包括日常生活活动、认知能力、情绪行为、视听觉。
〔二〕二级指标共15个，其中日常生活活动包括6个二级指标，认知能力包括4个二级指标，情绪行为包括3个二级指标，视听觉包括2个二级指标。
各项指标的评分标准参见附录C“老年人能力评估分值表〞。
一级指标 | 二级指标 |
日常生活活动 | 吃饭、穿衣、如厕、室内走动、洗澡、控制大小便 |
认知能力 | 近期记忆、程序记忆、定向记忆、判断能力 |
情绪行为 | 情绪、行为、沟通 |
视听觉 | 视觉、听觉 |
〔一〕评估环境
评估环境应安静、温度适宜、空气清新、光线明亮。
〔二〕评估提供方
1.评估机构应获得民政部门的资格认证或委托，至少应有4名评估员。
2.评估员应具有医学或护理学专业背景，或获得社会工作者XX书，或获得养老护理员XX书，并经过专门培训获得评估员资格认证的人员。
〔三〕评估方法
1.每次评估至少由2名评估员同时进展。
2.评估员通过询问被评估者〔患病老人应处于医疗终结期〕或照顾者，填写附录A“老年人能力评估根本信息表〞。
3.评估员按照?老年人能力根本信息表?进展逐项评估，评估完成后将数据录入全市统一的信息系统，由系统自动评分，情况紧急时由评估员填写每个工程的评分，事后录入。老年人的能力等级，由两名评估员确认并签名，同时请信息提供者签名。
4.老年人能力评估应为动态评估，在承受养老效劳前进展初始评估；承受养老效劳后，假设无特殊变化，每六个月定期评估一次；出现特殊情况导致能力发生变化时，应及时评估，老年人能力变化信息由提供效劳的社会组织或其他知情人员提供。
〔四〕评估设备
1.设备设施：体检设施设备及器具，包括诊断桌椅、体温计、听诊器、血压计、手电筒、一次性压舌板、体重计等其他体检和医疗设备。
2.日常活动能力检查设施设备及器具：餐具，包括筷子、汤匙、碗盘等；圆、扁玻璃珠；单侧扶手三层阶梯台；模拟银行单据；有条件可选配洗衣机等其他日常生活设备设施。
3、心理测量工具：简易智能状态筛查问卷；巴氏指数测量表；老人选择卫生效劳的能力问卷；有条件可选择使用韦氏智力量表等其他心理测量工具。
〔五〕评估规范
1.评估员行为规范：遵守职业道德，保证评估资料的真实、有效和可靠规范着装，佩戴有自己身份标识的证件；态度和蔼，使用礼貌用语。
2.评估前应首先说明自己身份，向老人及其担保人说明评估的目的、程序并征得老人同意。
3.评估应使用老人可以理解的语言，并随时解释和澄清老人的疑问。
4.评估完毕后应及时告知老人及其担保人评估结果，并说明该结果将作为制订照顾方案的依据。
5.评估完毕后记录结果并签字负责。不同评估员对同一老人分阶段进展评估应分别签字负责。
〔六〕评估内容
1.根本资料:
应包括姓名、居民身份证号、性别、出生日期、文化程度和婚姻状况等个人根本信息，还应包括经济来源、居住情况、主要照顾者等社会信息。
2.安康史:
应包括现病史和既往病史、家族疾病史、外伤史、药物过敏史、目前承受的治疗护理方案等信息，还应包括饮食要求、营养和皮肤等需要特别注明的安康问题的信息。
3.精神状况:
应包括认知、情感和意志行为各方面的信息，还应包括自杀、伤人等需要特别注意的心理和行为问题的信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。
4.功能活动:
应包括言语、视力、听力等沟通能力的信息，还应包括完成进食、个人卫生等日常功能活动的信息，应注明眼镜、助听器、拐杖等辅助器具的使用情况。
5.社会功能:
应包括社会活动的参与程度、自身感受等信息，还应包括社会支持、社会评价等信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。
6.其他专门工程的评估:
应对褥疮、跌倒意外、自杀等需要特别注意的安康问题进展专门评估。
〔一〕能力等级
老年人能力等级根据其能力评估分值作出评定，评估分值由15个二级指标的分值累加确定，见表2。各评估指标分值设定详见附录C。
能力等级 | 等级名称 | 能力评估分值 |
一级 | 自理 | 0～5分 |
二级 | 半失能 | 6～20分 |
三级 | 失能 | ≥21分 |
〔二〕结果应用
老年人能力评估是从老年人生活自理的表象方面作出的评估，用于确定养老效劳的等级，当从医疗、护理、康复等专业领域进展分级时，宜请相关专业人员进展进一步的专科评估。
附录A：老年人能力评估根本信息表
附录B：老年人失能程度对照表〔1、2〕
附录C：老年人能力评估分值表
附录D：术语和定义
一、根本情况 |
单位： 区 街道〔镇〕 社区〔村〕 |
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| 身份 证号 |
| 老年优待 证号 |
| 固话 |
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手机 |
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文化 程度 |
| 户籍 地址 |
| 居住 地址 |
| 常住时间 | □1年以下 □1-3年 □3年以上 |
联系人 |
对象 |
| 与老人关系 | 联系方式 | 是否有老人手机 |
联系人1 〔直系亲属〕 |
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| □有 □无 |
联系人2 |
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| □有 □无 |
联系人3 |
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| □有 □无 |
二、社会生活环境参数 |
原职业 | □公务员 □教师 □军人 □事业职工 □企业职工 □农民 □商人 □无固定职业 |
人员类别 | □离休 □退休 □低保户 □城市三无 □农村五保 □供养人员 □其他 |
特殊对象 | □高龄老人 □失独老年人 □三无老人 □重点优抚对象 □低收入老人 |
收入来源 | □机关事业单位离休金 □机关事业单位退休金 □养老金 □三无下放人员补贴 □城乡居民养老保险 □供养人员补贴 □低保金 □拆迁补助〔 元/月〕 □失地农民补助；□其他 |
子女状况 | □有子女 □无子女 | 医疗类别 | □公费 □职工医保 □居民医保 □新农合 □自费 |
居住状况 | □独居 □空巢 | 住房性质 | □有产权 □无产权 | 居室 | □一居 □二居 □三居□其他 |
居住条件 | 楼层电梯： □有□无 | 居住楼层〔楼层无电梯的〕： □一层□二层□三层以上 | 室内厕所 □有□无 | 室内洗浴设备 □有 □无 |
原照料情况 | □自我照料 □配偶照顾 □子女照顾 □自购家政效劳 □送餐效劳 □主动关心 政府购置居家养老效劳：□居家照料 □精神慰藉 □老年人意外伤害保险 □其他 |
效劳需求 | □家务料理 □助购物品 □康复保健 □紧急呼叫 □主动关心 □法律咨询 □文化娱乐 □助餐 □陪聊 □助医 □助浴 □陪旅游 □日托 □入住老年人福利机构；其他： |
身体状况 | □身体安康 重病：□恶性肿瘤 □尿毒症透析 □器官移植〔含手术后的抗排异治疗〕 □白血病。 □急性心肌堵塞 □脑中风 □急性坏死性胰腺炎 □脑外伤 □主动脉手术 □冠状动脉旁路手术 □慢性肾功能性衰竭 □急慢性重症肝炎 □危及生命的良性脑瘤 □重症糖尿病 □消化道出血 □系统性红斑狼疮 □慢性再生障碍性贫血 □血友病□重症精神病。 慢性病：□高血压 □冠心病 □前列腺增生 □糖尿病 其他： |
心理状况 | □正常 □偶尔有孤独感 □经常觉得很孤独 |
社会活动情况 | □经常 □偶尔 □从不 | 社会活动类型：□文艺类 □教育类 □健身类 □慈善类 □经济类□XX类 □其他 |
三、日常生活活动 |
工程 | 描述 | 正常 | 半失能 | 失能 | 重度失能 |
吃饭 | 能完成入口、咀嚼、吞咽等步骤 |
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穿衣 | 完成取衣、穿衣、系带、扣扣子等 |
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上下床 | 能完成洗脚、洗脸、上下床等步骤 |
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如厕 | 如厕、便后能自理及整理衣裤 |
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室内走动 | 外出、上下楼正常 |
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洗澡 | 能完成洗澡的全部过程 |
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控制大小便 | 能控制大小便 |
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四、认知能力 |
工程 | 描述 | 正常 | 半失能 | 失能 | 重度失能 |
近期记忆 | 能回想近期发生的事情 |
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程序记忆 | 完成洗衣、做饭、做菜等 |
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定向记忆 | 外出、回家不迷路 |
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判断能力 | 对日常事物的判断不违背常理 |
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五、情绪行为 |
工程 | 描述 | 正常 | 半失能 | 失能 | 重度失能 |
情绪 | 与人和睦相处，不偏激 |
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行为 | 动作行为表现是否异常 |
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沟通 | 在交流中能否互相理解 |
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六、视、听觉 |
工程 | 描述 | 正常 | 半失能 | 失能 | 重度失能 |
视觉 | 能正常看电视、读报等 |
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听觉 | 能正常接听、交谈 |
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本人〔或家属〕签字： 日期： 评估员： 社区： 评估机构： 日期： |
程度等级 评估事项 | 正常 | 半失能 | 失能 | 重度失能 |
(1)吃饭 | 使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。 | 独立完成。 | 需帮助摆放餐具或药品，能自己进食或服药。 | 需要协助给药，如切碎、搅拌食物或药物等。 | 完全需要帮助或经鼻饲进食或给药。 |
(2)穿衣 | 取衣、穿衣、扣扣、系带。 | 独立完成。 | － | 需要协助，在适当的时间内完成局部穿衣。 | 完全需要帮助。 |
(3)如厕 | 如厕，便后能自理及整理衣裤。 | 无需帮助或能介助辅助具进出厕所。 | 根本上能如厕或使用便器。 | 在提示和协助下尚能如厕或使用便器。 | 不能自行进出厕所完成排泄过程 |
〔4〕控制大小便 | - | 能完全控制。 | - | 偶尔大小便失禁。 | 排尿、排便失禁或用导尿管。 |
(5)室内走动 | 站立、卧床、行走、上下楼梯等。 | 自如 | 借助较小的外力或辅助装置能完成站立、卧床、行走、上下楼梯等。 | 借助较大的外力才能完成站立、卧床、行走，不能上下楼梯。 | 卧床不起，移动完全需要帮助。 |
(6)洗澡 | 洗漱、擦浴、盆浴、淋浴 | 独立完成。 | 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。 | 在协助下和适当的时间内，能完成局部修饰；洗澡需要帮助。 | 完全需要帮助。 |
程度等级 评估事项 | 正常 | 半失能 | 失能 | 重度失能 |
近期 记忆 | 回想近期发生的事情。 | 对近期发生的事情记忆清晰。 | 对近期发生的事情记忆模糊。 | 对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起局部。 | 经提示也不能记起近期发生的事情。 |
程序 记忆 | 完成习得的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等。 | 正确完成。 | － | 在提示下能正确完成。 | 经提示也不能正确完成。 |
定向 能力 | 现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力。 | 定向力 正常。 | － | 在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等。 | 经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等。 |
判断 能力 | 对日常生活的内容、时间、谁处理等作出判断。 | 能正确作出判断。 | － | 在提示下能作出判断，表现为判断缓慢、不决。 | 判断错误。 |
情绪 | 对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，能否被常人理解。 | 情绪稳定。 | 情绪欠稳定，但尚能被人理解； | 无诱因，情绪变化较大。 | 喜怒无常或毫无反响。 |
行为 | 动作行为表现有否异常。 | 行为正常。 | 偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护。 | 经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护。 | 经常有异常行为，严重影响正常生活，完全需要监护。 |
沟通 能力 | 在交流中能否互相理解。 | 理解准确，表达清晰。 | － | 需提示才能听懂、简单表达。 | 交流困难，不能表达和理解。 |
视力 | 有否视力障碍，能否平安照顾自己。 | 在正常环境下能平安照顾自己。 | － | 低视力〔矫正后〕，生活需要照顾。 | 由于视力障碍，功能完全丧失，无法适应生活环境而平安照顾自己。 |
一、生活自理能力参数 |
工程 | 描述 | 正常 | 半失能 | 失能 | 重度失能 |
吃饭 | 能完成入口、咀嚼、吞咽等步骤 | 0 | 0 | 3 | 5 |
穿衣 | 完成取衣、穿衣、系带、扣扣子等 | 0 | 0 | 3 | 5 |
如厕 | 如厕、便后能自理及整理衣裤 | 0 | 1 | 5 | 10 |
室内走动 | 外出、上下楼正常 | 0 | 1 | 5 | 10 |
洗澡 | 能完成洗澡的全部过程 | 0 | 1 | 3 | 7 |
控制大小便 | 能控制大小便 | 0 | 0 | 3 | 5 |
二、认知能力参数 |
工程 | 描述 | 正常 | 半失能 | 失能 | 重度失能 |
近期记忆 | 能回想近期发生的事情 | 0 | 2 | 5 | 10 |
程序记忆 | 完成洗衣、做饭、做菜等 | 0 | 0 | 5 | 10 |
定向记忆 | 外出、回家不迷路 | 0 | 0 | 5 | 10 |
判断能力 | 对日常事物的判断不违背常理 | 0 | 0 | 5 | 10 |
三、情绪行为参数 |
工程 | 描述 | 正常 | 半失能 | 失能 | 重度失能 |
情绪 | 与人和睦相处，不偏激 | 0 | 2 | 6 | 10 |
行为 | 动作行为表现是否异常 | 0 | 2 | 6 | 10 |
沟通 | 在交流中能否互相理解 | 0 | 0 | 1 | 2 |
四、视、听觉 |
工程 | 描述 | 正常 | 半失能 | 失能 | 重度失能 |
视觉 | 能正常看电视、读报等 | 0 | 0 | 5 | 10 |
听觉 | 能正常接听、交谈 | 0 | 0 | 0 | 0 |
以下术语和定义适用于本文件。
〔一〕“失能老人〞和“半失能老人〞定义
“失能老人〞指丧失生活自理能力的老人。按照国际通行标准分析，吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动、洗澡6项指标，一到两项“做不了〞的，定义为“轻度失能〞，三到四项“做不了〞的定义为“中度失能〞，五到六项“做不了〞的定义为“重度失能〞 。
“半失能老人〞包括“轻度失能〞和“中度失能〞的，生活根本不能自理的老年人。
〔二〕日常生活活动
个体为独立生活而每天必须反复进展的、最根本的、具有共同性的身体动作群，即完成进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动的根本动作和技巧。
〔三〕精神状态
个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。
〔四〕感知觉与沟通
个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。
〔五〕社会参与
个体与周围人群和环境的联系与交流。
