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人在一起叫聚会，心在一起叫团队！ 杭师大附院重症医学科原创板块， 主任查房365问 愿你的365天，跟我们一样天天有收获！ 
  主 任 查 房 
    家属治疗相对消极，患者后期预后不佳。
01 定 义 心脏骤停（CA）时全身组织器官发生严重缺血、缺氧，炎症因子释放，产生各种代谢产物，自主循环恢复（ROSC）后发生再灌注损伤，导致机体出现多器官功能紊乱或障碍，称为心脏骤停后综合征（PCAS）。 02 PCAS的病理生理机制 PCAS 的病理生理机制由 CA 原发病因、缺血损伤及再灌注后并发症等多因素共同参与，具体病理损伤的严重程度取决于患者发病前的基础器官功能水平、CA 的病因，以及缺血后无灌注时间等。其中缺血 - 再灌注损伤是 PCAS出现多器官功能障碍和死亡的重要病理生理学基础。 主要包括四个病理损伤过程 ：① CA 后脑损伤 ；② CA后心肌功能障碍 ；③全身缺血 - 再灌注损伤 ；④持续致病性病因和诱因等 。 一、CA 后 脑 损 伤（hypoxic ischemic brain injury，HIBI），也称为 CA 后缺血缺氧性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE），在 PCAS 中发生率最高，是影响患者生存率和神经功能预后的重要因素。 首先为原发性损伤，当短暂性缺血时，氧和葡萄糖输送降低，细胞内代谢和离子平衡发生显著变化，三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）产生减少，导致依赖能量的离子通道功能停止，环磷酸腺苷、细胞内Ca2+/Na+ 水平升高，细胞水肿 ；同时钙超载，激活溶解酶、引起线粒体功能障碍，激活凋亡通路，氧自由基（产生，进一步加重脑损伤。其次为继发性损伤，主要表现为脑的氧供和氧耗失衡，受损部位通常位于海马、皮质、小脑、纹状体和丘脑等高代谢、高需氧的脑组织中，其主要病理机制为缺血 - 再灌注损伤。另外，炎症细胞因子也参与了PCAS 患者的全身炎症和神经功能损伤的病理生理过程。 二、CA 后 心 肌 急 性 损 伤 导 致 心 肌 功 能 障 碍（post-arrest myocardial dysfunction, PAMD）， 大 多 数 可 逆， 一 般 在ROSC 后 24~48 h 心肌功能可恢复至基线水平。发生率约占 1/3~2/3。主要表现包括心脏指数下降、左室收缩功能不全、左室舒张功能不全和（或）右室功能不全等。通常认为 PAMD 的发生与心输出量降低及低血压有关，根据超声心动图的表现可将 PAMD 分为三种类型 ：心室壁弥漫运动减退、室壁节段性运动异常和应激性心肌病。尽管该分类与临床预后之间的相关性并不明确，但可为患者后续治疗提供指导。 PAMD 是在已有心脏疾病基础上重叠复苏损伤产生的，主要的病理生理机制包括 ：心肌缺血 - 再灌注损伤、血儿茶酚胺诱导的心肌损伤、细胞因子介导的心血管功能障碍等。复苏损伤主要包括微血管功能障碍、肾上腺功能不全、线粒体功能障碍、心肌顿抑，以及医源性干预等所产生的心血管效应。 三、全身缺血 - 再灌注损伤是连接 CA 与 PAMD、休克及多器官功能障碍综合征的重要机制。CA 时机体处于严重的休克状态，此时氧和代谢底物输送中断，导致线粒体无氧代谢和电子传递链功能障碍，ATP 产生减少导致离子通道障碍，钠、氢、钙离子潴留，细胞肿胀，胞质酶活化功能下降 ；再灌注后机体处于严重应激状态，交感神经兴奋，组织分解代谢加强，机体耗氧量增加，NADPH 氧化酶系统、NOS 系统和黄嘌呤氧化酶系统等活化，炎症因子释放，机体产生全身炎症反应综合征，炎症因子诱导的血管调节功能受损诱发内皮细胞活化和损伤，损伤相关分子模式（damage-associated molecular pattern, DAMP）介导免疫麻痹，最终导致全身缺血 - 再灌注损伤，表现为微循环功能障碍，血管通透性增加，白细胞和血小板活化，进一步释放炎症因子和可溶性受体，触发级联反应。 四、持续致病性病因和诱因除了上述病理机制外，如果导致 CA 的原发病因或诱因没有得到及时治疗和纠正，如急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、创伤出血、脓毒症，以及各种中毒等持续恶化，则会继续影响 ROSC 后患者的病理生理过程，并使 PCAS 的病理生理机制更加复杂。 03 PCAS的集束化治疗 主要包括 ：血流动力学及气体交换的最优化管理，有指征需要恢复冠脉血流时采用经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）、目标温度管理等治疗。 一、CA后重症治疗： 推荐意见 1 ：PCAS 治疗重点在于逆转 PCAS 的病理生理表现，应进行及时适当的集束化管理。
二、CA后心血管治疗 推荐意见 2：如果怀疑 OHCA（院外心脏骤停） 患者 CA 的原因为心源性，且心电图提示 ST 段抬高，且排除禁忌证后，必须进行紧急冠状动脉造影。 1、紧急冠状动脉介入治疗 OHCA 患者复苏后即使没有明显的心源性病因，急性冠状动脉事件的发生率仍高达 59%~71%。所有 ROSC 的 CA 患者均需进行心电图检查以评估是否存在 ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）。CA 后大约26%~31% 患者的心电图表现符合 STEMI。紧急 PCI 是指 CA 后当天进行的 PCI。 AHA 推荐 ROSC 的 CA 患者立即进行冠状动脉造影及 PCI 治疗。相反，ROSC 后心电图对于引起 CA 的严重潜在冠状动脉病变的阴性预测值很低。CA 患 者 ROSC 后心电图未提示 ST 段抬高，进行冠状动脉造影，29%~33% 的患者存在导致 CA 的罪犯冠脉病变。因此，无 ST 段抬高不足以排除潜在的罪犯冠脉病变。早期侵入性操作可选择性地应用于 ACS无 ST 段抬高的 CA 患者。早期导管检查也可了解冠状动脉解剖，放置短期支持设施。对心电图表现为 STEMI 的OHCA 患者，溶栓治疗也可提高出院存活率及神经功能预后，因此，如果无法进行急诊 PCI 可考虑及时进行溶栓治疗。 CA 后大多数患者会出现昏迷 。将近一半的昏迷患者在进行早期的血运重建后可出院，且其中大部分神经功能恢复良好。急诊心血管介入治疗前并不能确定神经功能恢复的可能性。因此，患者心血管介入治疗的决定无需考虑到患者的神经功能预后。 2、血流动力学目标 推荐意见 3 ：心肺复苏后治疗中需要避免并立即纠正低血压（收缩压低于 90 mmHg，平均动脉压低于 65 mmHg），目标平均动脉压 65~80 mmHg 为宜，可根据具体病情有所调整。去甲肾上腺素可作为 CA 后患者的一线血管收缩剂。 复苏后出现低血压的患者病死率较高，且神经功能恢复较差。相反，出现较高的平均动脉压的患者则生存率较高，神经功能恢复较好。平均动脉压高于 65 mmHg 可以增加大脑灌注。除非存在心肌顿抑及明确的心源性休克，平均动脉压需达 80 mmHg 或者更高。但是，脑灌注压过高可导致脑出血，加重脑水肿及再灌注损伤。由于不同患者基线血压及血管张力不同，为了达到充足的终末器官灌注，患者的目标血压可能不同。为了达到实际的最佳灌注，不同患者及不同器官所需的最佳血压可能不同。 目前大多数研究认为，中心静脉压控制在 8~12 mmHg为宜。ROSC 后，系统性缺血 - 再灌注损伤可引起血管内血容量相对不足，通常需要扩容治疗。扩容需要使用等渗晶体液，并且需要床旁评估容量水平。目前没有证据表明CA 后血管活性药物的优越性。通常使用的血管收缩剂包括多巴胺、去甲肾上腺素以及肾上腺素。但多巴胺可导致心动过速，会增加心源性休克患者的病死率 。肾上腺素较去甲肾上腺素的强心作用更强，但可加重乳酸酸中毒。推荐去甲肾上腺素为 CA 后患者的一线血管收缩剂。如果血红蛋白及平均动脉压正常，但休克持续存在，可使用强心药物。常用强心药物包括多巴酚丁胺及米力农，但上述两种药物均可导致血管扩张而突发低血压，而多巴酚丁胺可诱发心动过速。 3、机械循环辅助技术 推荐意见 4 ：心肺复苏后治疗在药物治疗后仍持续休克的患者，需要考虑使用体外机械循环支持。 在药物治疗后仍持续休克的患者中，需要考虑使用机械循环支持技术。主动脉内球囊反搏术（intra-aortic balloon pump, IABP）曾应用于 CA 患者的血流动力学支持 。然而，一项多中心的随机对照研究评估 IABP 对 STEMI 及心源性休克的患者疗效，证明其未能降低 1 年病死率。这可能是因为 IABP 并不能提供有效的循环支持。相反，左室辅助装置能够经皮快速放置，可以增加左心室 - 主动脉血流，可能提供更优越的血流动力学支持，如体外膜肺氧合技术等。 三、CA后的呼吸支持 推荐意见 5 ：心肺复苏后治疗中 PaCO2 需要维持在一个正常的生理范围，维持 SaO2 不低于 94% 即可，并且需考虑温度校正。 CA 后 PaCO2 与预后的关系不明确。CA 后过度通气可导致胸腔内压力增加、静脉回流减少，从而导致冠状动脉及大脑灌注不佳。CA 后 PaCO2 异常可以影响大脑血流，并加重继发性脑缺血损伤。低碳酸血症可能与不良神经功能预后以及低出院率相关。但高碳酸血症与患者预后关系的研究结果不一致。正常的二氧化碳分压可能是目标值。如果患者存在特殊情况，也可进行个体化治疗。例如可允许急性肺损伤或气道压力高的患者 PaCO2 偏高。同样，治疗脑水肿时短暂的低碳酸血症也是有益的，但是过度通气可导致脑血管收缩，脑血流减少。如果患者的体温低于正常，实验室报告的 PaCO2 可能高于患者的实际值。推荐保护性肺通气策略（潮气量 6~8 mL/kg 理想体质量，呼气末正压 4~8 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）。 动脉血氧饱和度 (SaO2) 低于 94% 为低氧血症。CA 后氧分压过高是有害的，低氧血症也是有害的。 四、CA后神经功能保护 推荐意见 6 ：心肺复苏后治疗中应积极评估中枢神经系统损伤程度，并采用减轻神经功能损伤的联合保护措施。 1、目标温度管理 缺血性脑损伤后最初的24~48 h需要精细的温度控制。复苏后患者常存在血流感染及自发性发热，因此必须积极防止体温过高 [47-48]。轻度低温能够减少脑代谢率、改善信号通路、降低颅内压，并减少抽搐的可能性。目标温度管理 (targeted temperature management, TTM) 的概念是指为了任何目标进行的诱导低温或积极的温度控制。IHCA 及 OHCA 患者经 CPR 后 ROSC 仍然持续昏迷者均推荐应用 TTM。 TTM 的最佳持续时间、达到目标温度的最大延迟时间、最佳目标温度以及复温速率仍在不断探索中。TTM 的大型研究是将目标温度维持 24 或 48 h 并逐渐恢复（大约0.25 ℃ /h）至正常体温。OHCA 的昏迷生存者中，维持 TTM 在 33℃ 24 h 与 48 h 相比，其 6 个月的神经功能恢复差异无统计学意义。 实施 TTM 的降温方式包括冰袋、冰毯以及血管内降温设备（如 DuoFlo 靶向低温脑保护技术）等。早期研究中单纯体表降温的速度较慢，4~6 h可能才能达到34℃ 。然而，神经肌肉阻滞剂以及镇静药物可以减少寒战，从而大大加快体表降温速度。目前关于体表降温与血管内降温的直接比较研究较少，但血管内导管降温可能控制温度更加稳定。静脉注射冰盐水（4℃）也可降低 CA 患者的核心体温。但容量的要求限制了此项技术的使用范围。目前的临床研究显示在院前 CA 患者使用冰盐水静脉注射没有获益，且并发症增加。因此，此项技术最好在院内使用，并且需要严密监护。静脉注射冰盐水仅短暂降低核心温度，要求及时使用体温维持技术，如血管内或体表降温设备等 。TTM 降温期常发生寒战，不利于达到和维持目标温度。在 TTM 期间，应积极控制寒战。可使用床旁寒战评估表作为寒战评定的工具。如果单独使用体表保温装置控制寒战不理想，可考虑联合药物治疗，建议优先使用非镇静药物（如对乙酰氨基酚、镁剂），其次是麻醉性镇痛药和镇静药。低温诱导可以导致外周血管收缩，中心静脉压升高及多尿。复温可以导致血管扩张，中心静脉压降低，患者表现为相对容量降低。在创伤性脑损伤的 TTM 过程中需要注意体液改变。在降温的过程中可能发生低钾血症、低磷血症及低镁血症，复温的过程中可能发生高钾血症。因此需要严密监测并纠正电解质紊乱。 推 荐 意 见 7 ：CA 后 ROSC 仍 然 昏 迷 的 患 者 需 进 行TTM。在 TTM 中可选择并维持 32~36℃中的某一恒定温度。在达到目标温度后温度管理需至少维持 24 h。复温时，复温速度维持 0.25℃ /h 直至正常体温，并在复温后继续控制核心体温在 37.5℃以下，至少持续 72 h，避免体温反弹。不建议在院前常规快速静脉注入冰盐水对 ROSC 的患者进行降温。 2、惊厥的控制 惊厥可能是 CA 导致脑损伤的结果，同时惊厥本身也可引起继发性脑损伤。脑电图在 CA 患者中的最大获益是筛查惊厥并除外非惊厥性癫痫发作。终止惊厥后，神经检查评估不受干扰。长期癫痫样活动与其他疾病状态的继发脑损伤相关。然而，目前没有研究直接比较使用抗惊厥药物对 CA 患者预后的影响，也没有证据支持需要预防性使用抗癫痫药物。 推荐意见 8 ：CA 后可考虑使用抗惊厥药物治疗患者癫痫持续状态。 3、镇静管理 镇静药物通过降低脑血流和脑组织氧代谢率从而降低 PCAS 患者升高的颅内压并减少继发性脑损伤。镇静也有利于控制寒战和癫痫的发作，然而镇静治疗会影响神经功能检查和临床评估的准确性。 常用镇静药物主要有丙泊酚、咪唑安定和右美托咪定。其中丙泊酚起效迅速、持续时间短，但是容易引起低血压和大脑低灌注 ；咪唑安定对血流动力学影响较丙泊酚小，但会延长患者苏醒时间和降低临床检查的准确性，以及延长机械通气时间和 ICU 住院时间 ；右美托咪定作用时间短，具有轻 - 中度镇静镇痛效果，不影响临床评估，以及可能具有神经保护作用，但可引起低血压和心动过缓。 4、高压氧治疗 缺氧性脑损伤的临床表现包括视觉感知、表达、认知和运动协调障碍。截至目前，尚无有效的治疗方法来诱导 CA生存者的神经重塑，从而提高认知。CA 后 3 个月内的神经康复可能会轻度改善脑功能，但 3 个月以后的神经康复并不会对脑功能的提高有很大帮助。高压氧治疗指吸入超过 1 个标准大气压且体积分数为 100% 的氧气，目的是增加溶解在机体组织中的氧含量。高压氧治疗能够激活体内多种内在修复机制，这与溶解的氧含量升高及压力相关。动物实验已经证实了高压氧治疗对于脑损伤和认知功能的有益生理影响。对于 CA 后存在缺氧性脑损伤的患者，高压氧治疗分别能够提高记忆力、注意力及执行能力12%、20%、24%，这些临床改善可能与单光子发射计算机断层扫描（SPECT）成像计算机分析评估的相关大脑区域的脑活动增加密切相关 。然而目前 CA 后高压氧治疗的具体实施方案并未统一。 5、中药 CA 在中医中属元阳暴脱证，表现为神志障碍、面色苍白、四肢厥冷、舌质暗淡、脉微欲绝或伏而难寻或六脉全无。参附注射液（人参、附子）的功能主治为回阳救逆、益气固脱，有效成分为人参皂苷、乌头碱类生物碱等。参附注射液具有显著改善心脏和循环功能的作用，可通过多靶点作用来减轻缺血 - 再灌注损伤造成的心、脑等组织损伤以维持重要器官功能并防止 CA 后 MODS 的发生。 推荐意见 9 ：对于 PCAS 患者，在院前复苏及复苏后治疗时参附注射液联合常规治疗可能改善患者神经功能预后结局。 五、其他 推荐意见 10 ：对于 CA 后 ROSC 的患者，应激性高血糖的血糖控制获益的目标范围尚不明确。 内容参考：[1]中华医学会急诊医学分会复苏学组, 中国医药教育协会急诊专业委员会, 成人心脏骤停后综合征诊断和治疗中国急诊专家共识组. 成人心脏骤停后综合征诊断和治疗中国急诊专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2021, 30(7):10. |
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