|
1964年中秋，著名老中医秦伯未来河南讲学，使我有机会与他相处周余。当时亲见秦老用仲景炙甘草汤加减治疗心动悸、脉结代一证，应手取效。细查其用药，发现方中桂枝仅用2~3克，不解其故，请秦老赐教。 他说：心病虚证，在病机上要分心阴虚和心阳虚两大类，阴虚则阳亢，阳亢则动，多见心动过速；阳虚则阴盛，阴盛则静，多见心动过缓。 心动悸，脉结代是心阴不足，阴损阳弱，虚阳浮动。心阴虚则心脏早搏，心阳虚则血不冲脉，而见结代。治疗当在补心阴的基础上资助心阳。 用桂枝之意，是在配党参助心阳，故不可量大，2~3克即可。根据心阳虚的微甚，一般脉搏出现偶发性结脉，可用2克；频发性代脉（即二联脉、三联脉），可用3克。并加宁心安神之品，则收效更好。 秦老对医理的分析，经方的运用，出神入化，令人叹服。 20多年来，我用秦老加减的炙甘草汤治疗多例心动悸、脉结代患者（心电图诊断为室上性期前收缩），效果较好。 其处方是：红参6克（先煎，或党参20克） 麦冬15克 生地15克 阿胶10克 桂枝2克 丹参15克 茯神15克 远志10克 枣仁5克 节菖蒲10克 炙甘草6克。 炙甘草汤 【名方出处】东汉张仲景《伤寒论》。 【使用历史】约1900年。 【主要成分】炙甘草，生姜，人参，生地黄，桂枝，阿胶(烊化服)，麦冬，麻仁，大枣。 【整体药性】温和。 【功能主治】滋阴养血，补气温阳，宁心复脉。主治心肺两虚，脉微结代。 【典型征象】赢瘦，心悸，自汗，咽干舌燥，心烦失眠。 【禁忌人群】心力衰竭，水肿严重，脉细数者，不宜使用。 炙甘草汤是历代中医治疗“脉结代，心动悸”的著名方剂。明清医家喻嘉言称之为“此仲景伤寒门之圣方也”。炙甘草汤又名复脉汤，三见于仲景之书，《伤寒论》第177条，“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。其次见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》附方，“《千金翼》炙甘草汤一名复脉汤，治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死”，再者附于《金匮·肺痰肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》，“《外台》炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中愠愠液液者”。 因其组方严谨、配伍精密、药简义备、疗效显著而成为临床常用方剂，直到现在依旧在医疗活动中发挥着重要作用。炙甘草汤主治气血虚弱、心失所养，现代中医常用于治疗心律失常等病。 详解炙甘草汤的配伍 炙甘草汤是由9味药组成的，但如果是自己熬制其实还可以加一味清酒，共有10味药。其中桂枝、生姜、人参、炙甘草与清酒这5味药属于通阳益气的药物，生地、麦冬、阿胶、麻仁、大枣5味药则属于滋阴养血的药物。对于这种配伍组合，张景岳用一句话归纳了阴药与阳药的辨证关系：“善补阴者必于阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭；善补阳者必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷。”就炙甘草汤而言，阴药与阳药的关系，不是半斤八两，而是以滋补阴血为主，通阳益气为辅。二者之间既联系密切，又主次明确。 炙甘草汤中的几味药颇具特色，与疗效密切相关，现在就为大家说明一下： 首先，在本方中炙甘草是主要药物，大凡历代名方，如果用药名来命名方剂，那么该药多为君药。炙甘草在原方中用到了4两(汉两)，中医认为，炙甘草甘温，专主培土，脾土为气血生化之源，脾气健旺自然就能生化出更多的气血。《名医别录》记载甘草“通经脉，利血气”，这说明甘草既可以温通阳气，畅行经脉而复脉，又可以益气温阳进而化生阴血以养心止动悸。 本方中生地黄的用量也很大，原方中用到了1斤(汉斤)。地黄是中医里面的一个重要药物，六味地黄丸家喻户晓，其中的主要药物就是地黄。地黄可分为生地和熟地两种，生地性寒，善于滋阴凉血，熟地性温，善于补肾填髓。六味地黄丸里面用的是熟地，主要是用这个药物的补肾作用。本方中用到的是生地的补血作用，它色黑，可以提供大量的铁质。《名医别录》谓地黄“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”，从中医的角度来看，它还有通血脉的作用。 人参和大枣益心气，补脾气，滋养气血生化之源；阿胶、麦冬和火麻仁可以滋心阴，养心血，充血脉，共为臣药。需要说明的是，麻仁就是大麻的种子，多食后会有“令人见鬼狂走”的副作用，不过在合理的用量下则可“主五劳七伤，利五脏”。很多古代的医家都认为麻仁在本方中起到润燥、通便的作用，实际上，现代研究结果显示，麻仁还有修复受损心肌细胞的作用。 同时，方子中还佐以桂枝、生姜，温心阳，通血脉，其他的厚味滋腻之品在得到姜、桂后滋而不腻。桂枝有扩张心脏动脉的作用，配合着大量的炙甘草，能够为身体提供稳定的心跳，将生地黄和阿胶所产生的血液源源不断地输往身体各处。 前面我们提到过，炙甘草汤中还可用到了清酒，而在中成药炙甘草合剂中没有这味药。如果大家选择的是自己煎汤服用，可以将上面的几味药材放到水酒各半的溶液中，以便借助酒的作用使药物的某些有效成分溶解出来。没有清酒可用黄酒代替，但因黄酒的酒精含量高于清酒，用量要酌减。 《医寄伏阴论》记载：“本方亦名复脉汤，为滋阴之祖方也。其功固在地黄、麦冬、人参、甘草等一派甘寒之品，而其妙全在姜、桂、白酒耳。盖天地之机，动则始化，静则始成。使诸药不得姜、桂、白酒动荡其间，不能通行内外，补营阴而益卫阳，则津液无以复生，枯槁无以复润，所谓阳以相阴，阴以含阳，阳生于阴，柔生于刚，刚柔相济，则营卫和谐。营卫和则气血化，气血化则津液生，津液生则百虚理，脉之危绝安有不复者乎？”这样的巧妙设计，心脏病焉有不好之理？ 心悸时帮你压压惊 心悸是临床上的一种常见病，指患者自觉心中悸动、惊悸不安，甚至不能自主的一种病症。医圣张仲景在《伤寒论》中说：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，意思是说，如果脉搏一会儿跳一会儿停，中间又间歇，同时病人感到自己的心脏咚咚乱跳，就可以用炙甘草汤治疗。 那么，炙甘草汤到底有什么功效呢？ 首先，心脏之所以出现此类问题，中医看来是心脏营养不足造成的，用专业术语来说就是气阴两虚造成的。心气不足则无力推动心脏的跳动，心阴耗损，心脏缺血就会空转，如果气阴两虚同时出现，心与心神失养就会出现心悸怔忪、气短乏力等症。造成气阴两虚有内因和外因。内因，比如劳神，很多考生为了考试，熬夜看书、学习。上班族可能为了工作熬夜加班，结果耗伤心血；外因，比如伤风感冒了，身体为了抵抗外邪，气血耗伤，消耗了能量，而且外邪往往直接攻入心经。炙甘草汤对病毒性心肌炎引起的心律不齐后遗症疗效显著。 如果出现了气阴两虚，我们要给心脏补足气血，心得到滋养后就不会出现问题了。炙甘草汤可益气滋阴，通阳复脉，对气阴两虚、心脉失养引起的心动悸，虚赢少气，舌光少苔，或质干而瘦小者都有不错的治疗作用。现代中药药理研究证明，炙甘草汤除了明显的抗早搏作用外，还有正性肌力作用，能增加冠状动脉血液供应，改善心肌缺血，提高心肌的缺氧耐受力。 在生活中，心悸患者应保持精神乐观、情绪稳定，避免惊恐刺激、忧思恼怒等，生活作息要有规律，饮食有节，宜进食营养丰富而易消化吸收的食物，宜低脂、低盐饮食，忌烟酒、浓茶。轻症可从事适当体力活动，以不觉劳累、不加重症状为度，避免剧烈活动；重症心悸患者应卧床休息，还应及早发现变症、坏病先兆症状，做好急救准备。 失眠也能用 炙甘草汤的主要具有养心气、益心血、滋心阴、通心脉的功效，在现代临床上常用于治疗伴有心律失常症状的相关病证。失眠患者如果伴有心悸症状，在通过使用炙甘草汤后，可以达到直接或间接的治疗效果。 失眠一病总以阴阳气血不足为主。《景岳全书·不寐》记载：“盖寐本户阴，神其主也，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。”而营阴不足则为其不能入阴常留于阳，引起失眠。病位在心的疾病往往同时影响心主神明和心主血脉功能，相应产生失眠及心悸症状。 炙甘草汤是在桂枝汤调和营卫的基础上重用益气滋阴之药，以通阳复脉、恢复肺主治节、心主脉主神的功能。本方一方面能够滋养五脏之阴精，化五脏之气，使五脏气充，以助血运之力；另一方面滋阴益营使血脉充盈，如此使血脉复常，营气得行，卫气得通，心神（包括五脏）得养。因此，将炙甘草汤用于失眠和心悸并见的病症具有一定的疗效。 炙甘草汤（养心宁心法） 《外台》所取在于益肺气之虚，润肺金之燥，无出是方。至于桂枝辛热，似有不宜，而不知桂枝能通荣卫，致津液，荣卫通，津液致，则肺气转输，浊沫以渐而下，尤为要药，所以云治心中温温液液者（《医门法律》）。 长沙药解：《伤寒》炙甘草汤 甘草四两，桂枝三两，生姜三两，大枣十二枚，人参二两，生地一斤，阿胶二两，麻仁半升，麦冬半升。清酒七升，水八升，煮三升，去渣，入阿胶，消化，温服一升，日三服。一名复脉汤。治少阳伤寒，脉结代，心动悸者。以少阳甲木化气于相火，其经自头走足，循胃口而下两胁，病则经气上逆，冲逼戊土，胃口填塞，碍厥阴风木升达之路，木郁风作，是以,心下悸动。其动在胃之大络，虚里之分，正当心下。经络壅塞，营血不得畅流，相火升炎，经络渐而燥涩，是以经脉结代。相火上燔，必刑辛金，甲木上郁，必克戊土，土金俱负，则病转阳明，而中气伤矣。甲木之升，缘胃气之逆，胃土之逆，缘中气之虚。参、甘、大枣，益胃气而补脾精，胶、地、麻仁，滋经脉而泽枯槁，姜、桂，行营血之瘀涩，麦冬清肺家之燥热也。 近代张锡纯：炙甘草汤之用意甚深，而注疏家则谓方中多用富有汁浆之药，为其心血亏少，是以心中动悸以致脉象结代，故重用富有汁浆之药，以滋补心血，为此方中之宗旨。不知如此以论此方，则浅之乎视此方矣。试观方中诸药，惟生地黄重用一斤，地黄原补肾药也，惟当时无熟地黄，多用又恐其失于寒凉，故煮之以酒七升、水八升，且酒水共十五升，而煮之减去十二升，是酒性原热，而又复久煮，欲变生地黄之凉性为温性者，欲其温补肾脏也。盖脉之跳动在心，而脉之所以跳动有力者，实赖肾气上升与心气相济，是以伤寒少阴病，因肾为病伤，遏抑肾中气化不能上与心交，无论其病为凉为热，而脉皆微弱无力，是明症也。 由斯观之，是炙甘草汤之用意，原以补助肾中之气化，俾其壮旺上升，与心中之气化相济救为要着也。至其滋补心血，则犹方中兼治之副作用也，犹此方中所缓图者也。 若方中大枣，无论中外医家，多忽而不谈，不知此方用大枣至30枚之多，绝非偶然。在《伤寒》、《金匮》诸方中，大枣用量居多者，惟此方为最，而本方中药味用量之中堪与比肩者，惟生地黄为500克。考大枣，《神农本草经》主“补少气、少津液”；可互证此义者，在仲景十枣汤用十枚，煎送甘遂等峻药，皂荚散、葶苈大枣泻肺汤，也用枣膏，大枣量很重，都是恐怕峻药伤津，为保摄津液而设。 生地黄，《神农本草经》主“伤中，逐血痹”；《名医别录》主“通血脉，利气力”。则大枣、地黄为辅助甘草“通经脉，利血气”之辅药无疑。乃柯氏只认大枣与生姜相配，佐甘草以和营，直看作如卒徒之侣，不知仲景在大枣、生姜相配之方，从未有如此方为30枚者。此方生姜是合人参、桂枝、酒以益卫气，各有专职，非寻常姜、枣配伍之例。前医把炙甘草汤各味药量平列起来，而欲取复脉之效，何怪其无验。 【按语】 炙甘草汤以炙甘草名方，重用大枣，重在补中缓急，则毋庸待言矣。地黄用至一斤，重在养心血；人参补心气，阿胶滋心阴，麦冬、麻仁滋液润燥；桂枝、生姜，辛以散邪，温以驱寒；又桂枝辛温，入血通脉，加以水、酒煎药，复气血之运行。经方之周密如此，令人叹服！ 伤寒邪从水化，暴寒折阳，故《伤寒论》中，回阳救逆之方独多，如四逆、白通、真武之类；邪从火化，伤人阴液，则有黄连阿胶汤、炙甘草汤、猪苓汤等方治。一寒一热，一阴一阳，遥相对峙，正教人以法程焉。          炙甘草汤，中医方剂名，别名复脉汤。为补益剂，具有益气滋阴，通阳复脉之功效。主治阴血阳气虚弱，心脉失养证。脉结代，心动悸，虚羸少气，舌光少苔，或质干而瘦小者；虚劳肺痿。干咳无痰，或咳吐涎沫，量少，形瘦短气，虚烦不眠，自汗盗汗，咽干舌燥，大便干结，脉虚数。临床常用于治疗功能性心律不齐、期外收缩、冠心病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎、甲状腺功能亢进等而有心悸、气短、脉结代等属阴血不足，阳气虚弱者。 本方是《伤寒论》治疗心动悸、脉结代的名方。其证是由伤寒汗、吐、下或失血后，或杂病阴血不足，阳气不振所致。阴血不足，血脉无以充盈，加之阳气不振，无力鼓动血脉，脉气不相接续，故脉结代；阴血不足，心体失养，或心阳虚弱，不能温养心脉，故心动悸。治宜滋心阴，养心血，益心气，温心阳，以复脉定悸。方中重用生地黄滋阴养血为君，《名医别录》谓地黄“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”。配伍炙甘草、人参、大枣益心气，补脾气，以资气血生化之源；阿胶、麦冬、麻仁滋心阴，养心血，充血脉，共为臣药。佐以桂枝、生姜辛行温通，温心阳，通血脉，诸厚味滋腻之品得姜、桂则滋而不腻。用法中加清酒煎服，以清酒辛热，可温通血脉，以行药力，是为使药。 配伍特点诸药合用，滋而不腻，温而不燥，使气血充足，阴阳调和，则心动悸、脉结代，皆得其平。 运用本方为阴阳气血并补之剂。临床应用以脉结代，心动悸，虚羸少气，舌光色淡少苔为辨证要点。 加减化裁方中可加酸枣仁、柏子仁以增强养心安神定悸之力，或加龙齿、磁石重镇安神；偏于心气不足者，重用炙甘草、人参；偏于阴血虚者重用生地、麦门冬；心阳偏虚者，易桂枝为肉桂，加附子以增强温心阳之力；阴虚而内热较盛者，易人参为南沙参，并减去桂、姜、枣、酒，酌加知母、黄柏，则滋阴液降虚火之力更强。 禁忌虚劳肺痿属气阴两伤者，使用本方，是用其益气滋阴而补肺，但对阴伤肺燥较甚者，方中姜、桂、酒减少用量或不用，因为温药毕竟有耗伤阴液之弊，故应慎用。 炙甘草汤三见于仲景之书，又名复脉汤。顾其名思其义，可治脉结代可知。是一首治疗心律失常之方剂，临床上不论是功能性的或是器质性的均可用之。曹颖甫用本方深有体会，他说：“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。此仲景先师之法，不可更变也。”可谓一语中的。仲景有治悸多方，但脉结代而又心动者，此无可替代之方也。《经方实验录》中共载有三案，如唐君案：“素有心脏病，每年买舟到香港，就诊于名医陈伯坛先生，先生用经方，药量特重，如桂枝、生姜之属动以两计。大锅煎熬，药味奇辣，而唐君服之，疾辄良已。今冬心悸，脉结代又发，师与炙甘草汤，服至三五剂，心悸愈，结代渐稀……”深感粤沪两位经方大家，解读《伤寒论》虽各有见地，然审证用药则一也。是以曹氏曰：“此仲景先师之法，不可更变也。”可见方证对应是临床之不二法门。曹氏门人姜佐景曰：“余用本方，无虑百数十次，未有不效者。” 吾用此方治愈者不胜枚举。如一音乐制作人冯某，因患心脏预激综合征，每遇激动或惊吓，或动作过大即发，心率超出一百次，医院建议做消融术治疗，以炙甘草汤坚持服用三个多月，现已四年未再复发。又一亲戚，电脑工程师李某，患心房纤维震颤并发脑梗，双眼视野变窄。经西医治疗后，脑梗症状有所改善，房纤仍常发作。以炙甘草汤连服三个月，后每月服七八剂。坚持三年多，房纤未见再发。 此方乃养心阴、温心阳、益心气、补心血。姜佐景谓“盖本方有七分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。 原方：炙甘草四两，桂枝、生姜各三两，麦门冬半升，麻仁半升，人参、阿胶生地黄一斤。三十枚， 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。 此方可以说是桂枝汤的衍化方。即桂枝去芍药汤，更加人参、生地黄、麦冬、阿胶、麻仁，连同清酒合共十味，在仲景方中堪称大方。动静结合，阴阳兼备，结构严谨，面面俱到，剂量特重，用宏效彰，用得恰当，每收奇效。临床应用时，如非明显真阴亏劫之象，无须去参、桂、姜、枣。如炙甘草汤之卢案，即后世之加减复脉汤是也。 此方尤应着眼的是生地黄、炙甘草、桂枝、清酒四药。汉代未有熟地黄，仲景书中所载干地黄，应是现今之生地黄，如肾气丸、胶艾汤等，而所载生地，应是现今之鲜生地，如炙甘草汤、百合地黄汤、防己地黄汤等。鲜生地难觅，唯以生地代之。本方虽以炙甘草为名，但方中生地黄（鲜生地）重用达一斤。故本方应以生地黄为主药。（防己地黄汤为二斤，绞汁。百合地黄汤用生地黄汁一升，按一升约今200ml，需多少鲜地黄方能榨取？有待考证）按柯雪帆氏考证，汉之一两约折合现今15.6g计，一斤相当于现今之249.6g。日三服，每服亦为83.2g。常用量是30～90g。 炙甘草之用量亦为仲景方中用甘草之重者，仲景方用甘草多为二三两，本方与芍药甘草汤、甘草干姜汤等均为四两，其养液之功亦不可忽视。 大枣用量三十枚，亦为众方之首。仲景当归四逆汤用二十五枚，桂枝汤等方多用十二枚，曾称量过十二枚大枣约50g，三十枚则约为125g矣。 桂枝则为仲景治悸之要药，乃本方不可缺少之品。本方为桂枝去芍药汤衍化而来。《伤寒论》第21条：“太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”促脉者，数而时止也，胸满者即含悸之意。刘渡舟认为：“在临床上，对胸闷、心悸、咳逆等证，凡属阴寒邪盛，胸阳不振者，用桂枝去芍药汤或再加附子颇有疗效。”可见炙甘草汤为桂枝去芍药汤加味在情在理。后世加减复脉汤为本方去参、桂、枣、姜，并加芍药。或再加味而成一甲、二甲、三甲复脉及救逆汤、大定风珠等。作为纯养阴液尚可。要治“心中震震”、“脉细促，心中谵谵大动，甚则心中痛”，无异痴人说梦，徒有“复脉”之名，而无“复脉”之实矣！仲景以复脉汤治心动悸已考虑阴液不足，故方中配以大队养液之品。设若阳虚、水气等悸，自会配以附子、茯苓等。如桂枝去芍药加附子汤、真武汤、五苓散、苓桂术甘汤等。姜佐景曰：“若疑生地为厚腻，桂枝为大热，因而不敢重用，斯不足与谈经方》。” 本方水酒同煎是仲师之首创煎法，不可忽视。论中曰：“上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。”按历代注家均谓：“清酒通经”。柯韵伯则曰：“清酒引之上行”。但细观仲师之地黄方，如胶艾汤亦与酒同煎，然胶艾汤乃止血方，无须通经，更无须引药上行，可见伤寒注家常落臆解俗套，非仲景原意也。试想药与酒同煎，汤成则酒味俱挥发殆尽，何以通经、上行？近人解释此方用酒同煎是起“溶媒”作用，有利于地黄、麦冬等有效成分析出，应为仲师本意也。清酒注家多谓酒之清者，酒之浊者为白酒，故清酒应属黄酒，如花雕之类，汉时未有蒸馏酒，故不应用高粱酒之类。按近人刘渡舟谓：“一升合198.1毫升”，柯雪帆则谓：“一升合200毫升”，本人曾测量过，普通饭碗一碗水约为175ml。本方以清酒七升，即约1400ml，差不多3斤矣，水八升即约1600ml，约十碗水。煎成三升（600ml）。姜佐景谓：“吾师生之用本汤，每不用酒，亦效。”大多医者认为不用酒，效果较差，我等观察亦然。故病重者大多加酒。 临床常用本方剂量：生地30～90g、炙甘草15～30g、党参30g（病重者用高丽参10～15g）、大枣15～30g、阿胶15g、麦冬15～30g、麻仁30g（可改用枣仁或柏子仁15～24g）、桂枝10～30g（病重者曾用45g）、生姜10～15g。常以六到十碗水，煎至三碗，再加入花雕酒250～500ml（半支到一支），煎成一碗，去药渣，加入已预先烊化的阿胶，此时药液颇稠厚。再以水四碗复渣再煎，日服两次。 《伤寒论》第178条：“伤寒，脉结代，心动悸”，仅八个字已道出本方方证。第179条：“脉按之来缓，时一止，复来者，名曰结，又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者，必难治。”是进一步描述结代脉的脉象，并且指出代脉为难治。仲景书中言难治者除本方及麻黄升麻汤、四逆汤、硝石巩石散外，多不载方。可能心律不齐包括器质性和功能性者，器质性者当然难治。姜佐景谓：“其证以心动悸为主，若见脉结代，则其证为重，宜加重药量。” 本方乃滋阴养液、温阳益气之方，可以说是补益之重剂，除“脉结代，心动悸”之外。《金匮要略·虚劳篇》：“虚劳不足，汗出而闷，脉结悸。”为另一组症状。而《肺痿篇》：“肺痿涎唾多，心中温温液液者。”又为另一组症状。临床上总以体倦消瘦，面色憔悴等虚羸见症为征，舌淡或光亮无苔，脉也可见细弱，代脉则更重，预后当更差。基于此，我常以此方治疗肿瘤化疗后、大病后身体虚羸者。更从仲景用鲜地黄如本方之心动悸，百合地黄汤之百合病，防己地黄汤之如狂状、妄行、独语不休，悟出用鲜地黄方多可治心神之证。常以此方治抑郁症之有心悸者。 本方生地、麦冬、麻仁均可致泄泻，如果便溏易于腹泻者可去麻仁，生地减量。曾治一心动过速者服用本方则泻下如水样，日四五次，无奈只好去麻仁、生地，改用茯苓，亦效。话虽如此，《经方实验录》载曹颖甫与其学生章次公同诊一病下利，脉结代，章次公力排众议，以炙甘草汤除去麻仁而收效，又不以下利为忌也。 |
|
|
