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关于经方的运用，关键在于你首先掌握经方真正的作用是什么，这是最要紧的东西。 比如小柴胡汤，我们讲是和解少阳，它的主症是口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满。究竟应当怎么理解它呢？ 小柴胡汤我们分析一下，它的组成有人参、柴胡、黄芩、法夏、甘草、生姜、大枣七味药。这七味药其实可以分成两类：一类是人参、甘草、大枣，是一类补药；第二类是柴胡、黄芩、法夏、生姜，这是祛邪的药。 柴胡的作用美其名曰和解，其实它是一种轻清的发表剂，它不仅和解少阳，还有解表的作用。人参败毒散里为什么用柴胡，是用它来解表，柴葛解肌汤里为什么用柴胡，也是用它来发表的，这就是它的另一个作用；黄芩是清胆火的，法夏是降逆止呕的，生姜是散寒和胃的，这四味药是祛邪的。 那么这个小柴胡汤两大类药物的作用合并起来就是一以顾正气，一以祛邪气。 祛什么邪？祛少阳之邪。 你把这个东西掌握了以后，那么下一步理解小柴胡汤所使用的范围就应该是虚实夹杂、胆火上逆而外邪未解的病证。这个病证既有外邪，又有胆火，又还兼有虚，这不就三个因素吗？存在这三个因素的前提下，出现往来寒热，口苦呕逆，那毫无疑问就可以用小柴胡汤。如果没这么掌握理解，你怎么会使用小柴胡汤呢？ 桂枝汤和桂枝新加汤都是治中风表证的，二者有什么区别呢？桂枝汤是纯粹治外邪中风，就是外中风邪，属于风寒证的；而桂枝新加汤就是治体虚而外中风邪的，就加了一味人参，那不就变化了吗？ 我们怎么样把握这个分寸呢？那就是凡是体虚中风就用桂枝新加汤，不是体虚的中风就用桂枝汤，这不就清楚了吗？ 桂枝汤和麻黄汤又怎么区别呢？是外受风寒的实证，无汗恶寒的就用麻黄汤，恶风自汗的就用桂枝汤，这不也很好区别吗？ 所以我们能不能正确使用经方，关键在于首先要掌握它。掌握它基本的作用，掌握它的药物组成的目的和意义，一定要把这个方剂的组成配伍搞清楚。 其实我们学方剂都应该这样学。我们现在的人学方剂往往是仅仅把方剂背下来。当然这是第一道基本功，不能背就不可能用，你背不了就不是你的东西，那只是书本上的，临证时你怎么开得出来呢？所以方剂必须背，背只是一个入门功，“一年级”的功夫。 背了以后更重要的就是理解这些方剂的组成，它是几个方面组成的，组成后的整体作用是什么，它所治的主症又是什么，针对的病机是什么，这些是必须掌握的。 比如张仲景的桂枝茯苓丸，很简单的几味药——桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、丹皮。 这五味药其实分为三类，桂枝是第一类，茯苓是第二类，桃仁、赤芍、丹皮是第三类，桂枝是温阳散寒的，茯苓是化饮的，桃仁、赤芍、丹皮是祛瘀血的。三个作用组合起来针对性非常强，一个是温阳散寒的，一个是化饮邪的，一个是祛瘀血的，那么寒气、水饮、瘀血三者凝聚成为肿块，就用桂枝茯苓丸去治疗。 所以它可以治子宫肌瘤，还可以治其他的肿瘤。《内经》里面讲的“肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣。”张仲景的这个方不就是根据《内经》理论而设的吗？ 我们学经方一定要这样学，这也是一个方法问题，这也是一个下功夫的目标。只有这样，你把经方真正掌握了，就可以比较正确地使用。我不讲完全绝对准确，至少可以比较准确地使用。经方治病，只要我们辨证准确，选方对了，我认为没有不取效的，只要用准，绝对见效。 我随便举一个例子：三年前有一个病人，直接从湘雅医院抬过来的，发了病危通知。病人全身水肿，从头到脚肿得很厉害，腹部肿胀，肚脐眼肿起一寸高了，颈项下缺盆也是肿平了，嘴唇肿胀发紫，阴囊肿得像皮球。 这不是危症吗？是中医讲的水肿五绝，因为他出现了唇黑、脐突、缺盆平、足心平、阴囊腐，这是中医讲的水肿的绝症。病人还出现大便溏，四肢厥冷，舌淡苔滑，脉沉细。 这是一个典型的阳虚寒证。我给他开了一个大剂量的真武汤，结果吃十付药肿就消了一大半；第二次继续再用真武汤十付药，基本上就完全好了；后期治疗是温补脾胃，用六君子汤加干姜。 后期治疗可能谁都可以想到，关键就是病危的时候用真武汤。这个真武汤能有如此奇妙的效果，说明了古人经方的作用和价值，但关键在于我们能不能正确使用。如果不能正确使用，病人是一个湿热肿证，你也开个真武汤，那不就治反了？ 有些人居然说古方没有什么重复作用，其实不是方没有什么重复作用，是他自己太呆板了，不会用，关键在于是否会用。 我前面讲过小陷胸汤的应用以及麻杏石甘汤的应用，这些都是经方，对经方的应用我深有体会。但是我们现在有一个说法，就是在治疗方面分经方派和时方派，那么我是哪一派呢？ 可以说我哪一派都不是，也可以说我哪一派都是。为什么哪一派都不是呢？因为对于经方我非常熟，经方我经常用，但时方我也经常用，而且经方和时方我经常合在一起用。患者既有经方所治的主症，又有时方所治的主症，那我为什么不能一起用呢？ 至于经方和时方一起用，在我临证中随时都可以看到。我举个例子，《金匮要略》讲：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。” 张仲景的胶艾汤就是治疗漏下的，不论是产后漏下，半产后漏下，妊娠漏下，凡是损伤冲任的漏下，都可用胶艾汤主治。假如病人兼有黄色带下，这是我们常见的，也就是妇科炎症，有些病人不仅漏下，而且兼有黄色带下。 而张仲景的胶艾汤可以治疗漏下，但不可以治黄带，那我再把傅青主的易黄汤拿过来合用，这不就可以了吗？用胶艾汤加易黄汤，病人服药以后不仅不漏下了，黄带也没有了。 又比如用小柴胡汤。春天的感冒，如果是风热感冒，要用银翘散，没错！但是有时候会有往来寒热的症状，春天是肝胆相应，是胆气升发的时候，正好是用小柴胡汤的时候。所以我在春天的时候治疗风热感冒，一般是小柴胡汤合银翘散。这不就是张仲景的方和吴鞠通的方合到一起了吗？这是一个典型的例子。 在我的临床当中，经方和时方是一定会联系的。我绝对不会说经方老方就“靠一边去”，或者是时方新方又“坐一边去”，我是老方和新方结合在一起用，是根据病人的证需要什么方就用什么方。 我用方只有一个标准，就是因证选方，是什么证就要选什么方。 李中梓有句话叫“用药如用兵”，用药跟用兵一样，这个没错！我要给出一个下联，就是“用方如用人”。为什么说“用方如用人”呢？我们要选用一个汤方，不论是古人的经方也好，后人的时方也好，你必须要对它了解。要了解到什么程度呢？要知根知底，了解它的主要功能，了解它的特点所在，你才能够使用。 就好比我对某个人很熟悉，他有什么特点，他有什么能耐，他有什么长处和短处，我知道得清清楚楚了，我就可以让他去做适合他做的事情。如果你派个不能干这个事情的人去，那肯定干不了。如果能有上千个方在心中放着，对每一个方的作用又都非常清楚，用的时候就会得心应手，这就叫“用方如用人”。
晁师注重通过望、闻、问、切四诊进行病证资料收集，并进行八纲分析，确立证候，而后据证立法，遣药处方，细探其病机，法从证候而立，处方先立法，而后方药自出。 笔者随师会诊一男性患者，90余岁，西医诊断为认知功能障碍，经西药调治，患者已无狂躁，但见昼夜交错，夜卧不寐，夜多惊恐梦，大便干结，舌尖红少津，苔白，脉弦。 笔者心中暗自辨上述诸症，不得要领。晁师辨为老年患者“气阴两虚，心神失养，神志不安，兼见肠燥气滞”之证，故立以“养阴益气、养心安神，镇惊通便”之法：
全方补益治本，重镇治标，兼顾大便不通，使积滞除，气机调畅，而奏养心安神，镇惊通便之效。晁师诊治过程中谨守病机，辨证论治体现于每一环节，病机明确，治法即立，方药跃然而出，运用自如。 辨证论治实为中医之根本，而真正在临床得以体现并获得良好临床疗效，却非一朝一夕之功。临证之时，病机未清，立法不明，就茫然处方，实难奏效。而临床所见之病，往往寒热并见，虚实并存，气血同病，阴阳并虚，而辨证的要点亦非明显确凿。 这就考验一个医生的临床感悟，临床的积累实为关键，也应有晁师所说“医生要善思悟”在里面，对每一个病人要“认真思悟、考虑，认真揣摩，反复推敲，回顾自己的经验，所学的知识，认真对待解决临床问题”，不断培养自己的悟性。中医医理精深，需要孜孜不倦地学习，点滴积累验证，方可领略其一二。 晁师认为古人的理论均来源于实践，都是一生行走于病人之间观察所得。因而在临床实践中去体会中医理论的精准确，才是提高临床诊治水平的有效方法。 2独有心法 晁师临床选方用药自有心法，药味不多，却诸症兼顾，并尤擅将中医理论联系临床实际，每奏良效。 晁师对诸承气运用自如，辨证准确，通下并不伤其正，邪去则正气自复。其临证治疗肺系疾病，尤其重视肺与大肠相表里之理论在临床的具体应用。 笔者随师会诊一肺间质纤维化合并感染患者，咳嗽、喘憋，不能平卧，不能转侧，动则喘甚，大便7日未行。晁师辨以肺气失宣，痰浊内阻，腑实内结，治以宣肺平喘，止咳化痰，泻下通便。 方以止咳化痰平喘药为主，辅以调胃承气汤之意，药用生大黄5克，玄明粉3克(分冲)，甘草10克。5日后再次会诊，患者咳嗽明显减轻，喘憋缓解，已可转侧，大便每日1行。 晁师认为中医对急症的治疗亦有优势，尤其对腹满燥实的患者，攻下剂运用得当，每奏意想不到之效。 临证治疗患者某，女性，65岁，结肠癌术后4年，主因大便不利10天来诊。10天前受凉后出现上腹部胀满，继则大便不利，每日解极少量大便，脘腹胀满明显，排气少，来诊前2天急诊考虑为不完全性肠梗阻，夜间腹中胀痛明显，舌红苔黄略腻，脉弦。 首诊辨为便秘(腹中燥结，气滞血瘀证)，治以攻下通便，理气活血，佐以润肠，方以大承气汤之意，药用厚朴10克，枳实10克，大黄6克，元明粉2克(分冲)，佐以理气活血之丹参10克，川芎10克，木香10克，砂仁10克，焦三仙各10克，当归10克，火麻仁25克，甘草10克。3剂，水煎服。 服上方3剂后腹部胀满有缓解，排便量稍增，呃逆多，每天进食2～3两，大便2～3次/天，夜间腹部胀痛缓解，舌红苔白略腻，脉弦。继以小承气汤(厚朴10克，枳实10克，大黄5克)之意，佐以健脾理气化湿，润肠通便之品，7剂水煎服。三诊时腹部胀满已明显缓解。 承气汤之运用当遵柯琴所云“诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺也。故攻积之剂，必用气分之药，因以承气名汤”。亦当依吴昆《医方考》所曰：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。
此则上中下二焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热”。 大承气汤临床应用虽当以“痞、满、燥、实”四症为主，但不当拘泥于此，临床所见病人往往非此典型表现。上例患者，病史达10余天，不急下攻其实，恐生他变，而调胃承气、小承气汤难奏其效。 但因非典型大承气汤证，因而在临床应用中取其方义，在药量上加以调整，使攻之而不至于峻烈，并详察病程，详审病机，而兼顾病证形成过程中的诸多因素，如气滞、血瘀、血虚、肠道失养等。 首方取效，守方恐伤其正，转而以小承气汤之意，缓下为主，仍取大黄泻下热结治其标，但用量减少，并非拘于原方之意，而气滞乃标本并见之证，因而理气之厚朴、枳实用量为大。因而晁师认为临床运用重在灵活，师古而不泥于古乃取效的关键。 “药之为用，生命所系，救人济世，遣药组方定要至微至精，否则，无异于杀人。唯因时、因地、因人制宜，才是将中医药学真正具体地运用到了临床实际。”今将临证用药特点介绍如下。 一、结合证情、体质 病和证都是通过机体而表现，药物亦必须通过机体才能发挥作用，病和证的机转同样也是以体质为基础的。为此，体质、病证情况自然是临床治病时立法处方的重要依据。《素问·三部九候论》说：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。”朱丹溪《局方发挥》又云：“血气有深浅，形志有苦乐，肌肤有厚薄，能毒可否，标本有先后，年有老弱，治有五方，令有四时，孰为正治反治，孰为君臣佐使，合是数者，计较分毫，议方治疗，贵乎适中。”王老师说，临床常常见到这种情况，患同一病证，用同样方剂且相同的剂量而治此有效，治彼则无效，有的不但无效，却反生他病或病情加重，其根本原因就是没有根据证情、个体差异而在用药、用量上有所区别。 外感六淫或内伤七情后，个体阴阳强弱的差异，禀赋、居处、工作环境之不同，年龄、营养条件和性格差异会使疾病发生不同的微细变化，若不在用药用量上进行细致的分析，虽方药对证，但会因体质、证情迥然而利害相反。一言以蔽之，人有素质不同、感邪不同，治疗用药自当详辨，因人而施，绝不可视众人之病等量齐观，一概而论。知所变通，庶几多得耳。 王老师认为，老年人或久病体弱之人，生理机能衰减，治疗用药一定毋过剂，宁轻毋重，注意寒、热都不要过量，更不可过散、偏攻，一定要小量频投，以逐渐改善体质。对于病邪，选一些针对性强的祛邪之品配合之，不可诛伐无过。如《伤寒论》第10条中“太阳病发汗，遂漏不止”，本来太阳病发汗属正治，却引起了汗漏不止，说明患者本来阳气不足，汗法虽对，但用量上没把阳气不足考虑进去，所以出现了邪未去而正先伤的漏汗。一般来说，强壮者用药量宜略重，如《伤寒论》四逆汤证一般附子用一枚，干姜两半，“强人则附子大者一枚，干姜二两”。又如三物白散，“强人半钱匕，羸者减之”。总之，切忌弱者“邪气未除正先伤，秋叶之上加寒霜”；体残病重者要当机立断，以重剂逆水挽舟，切忌“病重药轻助邪气，炉中存火病缠绵”。 二、药与证合 临证之际，务求药证相合，组方配伍注意寻求方与证中的规律，从而使方证相关，以收桴鼓之效。 中医学用四诊收集临床资料，通过辨证分析得出对证的认识，如痰热、风湿袭肺、热毒内陷、正虚邪恋等。对于一病多证的情况，必须要根据不同证情而相应地遣方用药。相应地，无论什么病，只要出现同样的证情也可用同一方法治疗。辨证的过程就是对四诊所得的材料进行分析，从不同角度认识出现的各种征象，再运用中医理论找出规律而得出“证”这个结果，然后就可以有的放矢地组方用药。证与人体有特定联系，方与证有特定的联系，这就是组成方剂应寻求的规律。“熟察病情，详审用药，味味与病针锋相对，无滥无遗，适至其所，如写真焉……不可以意增减也，千变万化之中具有一定不易之理，活泼圆机，有非语言文本所能解说，在学者心领神会而已。”(《存存斋医话稿》) 王老师在临床中喜用栝楼薤白半夏汤治疗痰湿阻滞型冠心病，常取良效，主要原因就在于方药与证情矢的相贯，组织巧妙，丝丝入扣。该方针对的主症为胸闷痛，心悸，短气，舌苔白厚腻，脉濡滑。其病机为痰湿踞于胸中，阴邪干扰心阳，阻塞心脉，从而发生一系列如胸痹不得卧，心痛彻背，背痛彻心的症状，用宣痹通阳的栝楼薤白半夏汤治疗正可谓矢的相贯。薤白辛温通阳、散滞逐寒，半夏苦温燥湿祛痰，白酒辛热通阳，这些臣使之药都是针对痰湿之阴邪而设，“病痰饮者，当以温药和之”，故此三味虽非君药，但都必不可少。最妙的是君药瓜蒌，痰湿用之，似非所宜，恐有助阴伤阳之弊，然涤荡胸膈痰湿却非他药可比，方中以之为君，然后在配伍用量上做了巧妙细致的安排，使寒温药味、药量之比为1∶3，从而使瓜蒌之寒被抵消，助阴伤阳之弊不复存在，涤痰除湿之长得以充分发挥，自然胸痹得宣，心脉通畅。 三、动静相协 人体生命处于生生不息的运动变化之中，如《格致余论》所言：“天之生物，固恒于动，人有此生，亦恒于动。”生命得以正常的维持在于内外环境动态平衡的稳定，一旦失去平衡便产生疾病，“成败倚伏生乎动”（《内经》）。所谓治疗疾病，其本质就是调整机体的失衡，纠正偏盛过极，谨调阴阳，以平为期。《素问·至真要大论》：“帝曰：治之如何？岐伯曰：夫气之胜也，微者随之，甚者制之，气之复也，和者平之，暴者夺之，皆随胜气，安其屈伏，无问其数，以平为期，此其道也。” 《易经》曰：“立天之道，曰阴曰阳，立地之道，曰柔曰刚。”机体之阴阳气血，相互对立统一，动静相协。草木虽微，亦分阴阳，其用有升降浮沉，其性分寒热温凉，其味分甘辛淡酸苦咸。性温热，主升浮，味甘辛淡者，属阳，主动；性寒凉，主沉降者，味酸苦咸，属阴，主静。阳药的动力发生需赖阴药做基础，阴药的作用发挥需阳药之推动，“动静相合，上下相临，阴阳相错而变由生也”（《素问·天元纪大论》）。组方配伍用药之妙在于把药物的阴阳动静与机体偏颇之阴阳动静有机地结合起来以达平阴阳、协动静、成衡动之效。 在配伍中注意了阴阳动静的相互影响和相互作用，便能在治疗中发而不过散，收而不过敛，升而不过亢，攻而不过破，自然能达到“以平为期”的目的。 四、注意气机升降 升降运动是脏腑的生理特点，也是脏腑功能的体现，与脏腑的盛衰有着密切的关系，如脏腑功能偏亢则升降太过，偏衰则升降不及。人体脏腑的升降出入运动，维持体内各脏腑之间及人体与外界环境之间的阴阳平衡，营卫气血经络无不赖其联系，可见升降失常是导致疾病发生的重要环节，辨证施治、遣方用药时，注意调理气机升降诚属必然。然升降不仅在人，亦存之于物，“酸咸无升，辛甘无降，寒无浮，热无沉，其性然也，而升者引之咸寒则沉而直达下焦，沉者引之以酒则浮而上颠顶，此非窥天地之奥而达造化者不能至此。一物之中，有根升梢降，生升熟降，是升降在物亦在人也”（《本草纲目·序例上》）。 临证制方定要根据辨证而权衡方内升降药物的比例。如何使方药与气机升降结合得体呢？主要从以下几个方面着眼。 1药量 如交泰丸中黄连降心火，肉桂升肾水，二者比重则据证情调整，心火偏亢者加重黄连剂量，肾水不升者加大肉桂剂量。再如左金丸，辛开苦降，泄肝和胃，同样根据临床辨证灵活调整比例。 2配伍 如补中益气汤纯升不降，三黄汤纯降不升，升阳益胃汤升多降少，调肠丸升少降多等，由于升降之物比例不同而具不同功效，临证时应予以重视。 3药物浮沉属性 升浮药的特点是向上、向外，具有升阳举陷之功；沉降药则向下、向内，有降逆潜阳的作用。“如阳气下降者，用味薄气轻之品，若柴胡、升麻之举而扬之……阳气不降者……瞿麦、扁豆之类抑而降之。”（《医贯》） 4药物寒热性能与质地 热者多升，寒者多降，这是药物升降的基本规律。若配以不同质地的药物则升降程度可以改变。如王老师治温热引起的吐血，在以甘寒之石膏为君药的方中常配沉重的代赭石以加强降火的程度；治疗肝火上炎之高血压，在用龙胆草、夏枯草、菊花、石决明、牛膝清降肝火的同时配，以重沉的磁石加强平降肝火的作用而达到降压的目的；治疗脾胃阳虚之泄泻，用理中丸时常用温酒送服，旨在加强阳气升发之性，从而促进脾胃运化而止泄。 |
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