神经性厌食症

厌食症的特点是持续的追求瘦，病态地怕胖，存在体像障碍，严格限制饮食，导致明显的体重下降。诊断是基于临床的。多数治疗采用某种形式的心理行为治疗。家庭的参与对年轻患者的恢复至关重要。奥氮平可以有助于增加体重。

又见(进食障碍概述)

神经性厌食症主要见于女孩和年轻女性。主要在青少年时期发病，40岁后发病少见。

神经性厌食症有两种类型：

• 严格控制型： 患者严格控制自己的进食量，没有贪食的发作或暴饮暴食的行为，有些患者有过度锻炼。

• 暴食/清除型： 患者经常暴饮暴食，然后催吐，滥用泻药、利尿药、灌肠。

暴食定义为毫无控制（如无法停止或无法抗拒）地吃下远远大于相同环境下相同时间内多数人可以进食的食量。

病因

神经性厌食症的病因不明。

除了好发于女性，其他危险因素也不清楚。在西方国家，肥胖被认为是不美和不健康的表现，民众都追求苗条，即使是在孩子中也是如此。有近50％的青春期前女孩节食或通过其他方式控制自己的体重。对体重的过度关注和节食病史会增加罹患风险，也可能有一些遗传作用。对同卵双胞胎的研究发现一致性 <50％;异卵双胞胎的一致性则更低。

家庭和社会因素可能起一定的作用。许多父母属于中等或上层阶级，并且通常细致、强迫、平均才智，对于成功有非常高的标准。

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病理生理

内分泌异常在神经性厌食症中常见,具体包括:

• 性腺激素水平降低

• 的甲状腺素水平（T₄）和三碘甲状腺氨酸（T₃)的轻度下降

• 皮质醇分泌增加

可出现停经，但不再作为诊断标准。骨密度下降。在一些严重营养不良的患者中，可出现重要脏器的功能损害。但感染风险通常不增加。

可能出现脱水和代谢性碱中毒，血钾和/或血钠含量降低，如使用催吐、利尿或泻剂，这些情况会更严重。

心肌纤维、心室和心输出量会降低，会出现二尖瓣脱垂。一些患者由于电解质紊乱，可能会出现QT间期延长（即使根据心率校正后），从而诱发心跳加速。有时会出现猝死，可能由室性心动过速导致。

症状和体征

神经性厌食症可以是轻微而短暂的，也可以是严重并长期存在，大部分病人虽然明显消瘦但仍然担心体重并且限制进食。

大部分病人即便明显体重过轻仍会担心整体或特定的身体区域（如大腿，臀部）太肥而限制进食。他们坚持减轻体重，尽管朋友和家人反复保证或警告他们已经很瘦，甚至体重过轻，但他们视任何体重增加作为自我控制失败不可接受的错误。对于体重增加的先占观念和焦虑即使在营养不良的情况下也会增加。

厌食症这个名称并不恰当，因为直到患者出现了恶病质仍保持正常的食欲。患者存在食物的先占观念：

• 他们会研究节食方法和食物热量

• 会囤积、贮藏、浪费食物

• 会收集食谱

• 会为别人精心准备食物

并且通常会巧妙地在进食问题上撒谎，掩盖诸如诱导呕吐的行为。暴食后随之清除的行为可见于30％～50％的病人，其他患者则只是单纯限制进食。

大部分厌食症患者会采用过度运动来控制体重。即使患者已经极度消瘦仍然很活跃（包括热衷于剧烈运动）。

关于腹胀、胃痉挛和便秘的报告很常见。病人通常丧失性欲。抑郁也很常见。

常见的躯体情况还包括心动过缓、低血压、体温过低、毛发减少或是轻微的多毛症以及水肿。体内脂肪会明显减少。经常催吐的患者会出现牙釉质腐蚀、无痛的唾液腺肿大和食道炎症。

诊断

• 临床标准

不承认低体重的严重程度和限制饮食是神经性厌食症的突出特点。患者常拒绝评估和治疗；就诊通常是因为家人带去或并发症。

诊断的临床标准 包括：

• 限制食物摄入导致体重明显下降

• 恐惧体重增加或肥胖（患者自己宣称或表现为对体重增加的干扰行为）

• 体像障碍（对体重和/或外观的错误感知）或否认疾病的严重程度

成人的体重过低通过BMI( <Symbol>is defined using the BMI. </Symbol>)的数值来划分。 BMI < 17公斤/米² 被认为显著降低; BMI 17到 < 18.5公斤/米² 根据患者的原体重进行判断。

对于儿童和青少年中，根据年龄的BMI百分比判断，5%通常作为分界线。然而，即便处于5%以上的孩子如果无法达到预计增长的最低体重也认为符合标准; BMI百分位数年龄表和标准生长图表可见CDC（见 CDC Growth Charts). 儿童和青少年可使用单独的BMI计算器。

患者其他方面可能表现良好，血液检测几乎没有异常（如果有的话）。 诊断的关键是确定持续的积极努力，以避免体重增加和对肥胖的强烈恐惧，而且这种恐惧不会因为体重减轻而消失。

鉴别诊断

其他的精神疾病，如 精神分裂症或原发性 抑郁症也可能导致体重下降，后者但不存在体像障碍。

少数情况下，未证实的严重躯体疾病也会导致体重明显下降。可能的疾病包括吸收不良综合征（如肠道炎或乳糜泻）、新发的1型糖尿病、肾上腺素不足或是肿瘤都会被误诊为神经性厌食症。苯丙胺滥用可能会产生相似的症状。

预后

死亡率高，引起临床注意的患者中每十年接近10％，但症状轻微者可能很少导致死亡。治疗后的预后如下：

• 一般的患者可恢复大部分或全部失去的体重，内分泌和其他并发症也可逆转。

• 大约1/4的患者预后一般，而且可能复发。

• 剩下的1/4预后差，病程迁延，有持续的躯体和精神并发症。

低龄儿童和青春期儿童的神经性厌食预后较好。

治疗

• 营养支持

• 心理治疗（如认知行为治疗）

• 对于儿童和青少年选用家庭为基础的心理治疗

• 有时可使用第二代抗精神病药

维持生命的短期干预用来快速恢复厌食症患者的过低体重。当体重明显下降或是快速下降或是体重降低到推荐体重的75％以下时，快速恢复体重就极为其关键，必须考虑住院。如果存在疑问，也应该选择住院。

门诊治疗可能包括不同程度的支持和监督，通常涉及一个团队的医师。

营养补充常用于有明确体重恢复目标的行为疗法。 营养补充一开始通过提供30～40kcal/(kg·d)；能够使住院期间体重增加1.5kg/周，门诊期间可增加0.5kg/周。最好能口服，如果效果不明显，可以用过补充流质营养剂。极端情况下，营养不良的患者可以通过鼻饲进食。

通常描述的骨质流失是指元素钙1200～1500mg/d和维生素D 600〜800 IU /天。

一旦营养、体液和电解质状态稳定，就开始长期治疗。门诊心理治疗是治疗过程的里程碑。治疗应强调行为的结果，如进食和重量的正常化。体重恢复后治疗仍应持续一年。病程小于6个月的青少年预后最好。

家庭治疗，特别是Maudsley模式（又称家庭为基础的心理治疗），对于青少年有效。该模式有3个阶段：

• 教会家庭成员如何给患者进食（如监控家庭餐饮）让患者恢复体重（与早先的方法不同，为了改善症状该模式不会去指责家庭成员或患者）

• 让患者自己逐渐控制进食

• 当患者能够自己保持恢复的体重时，治疗重心转移到建立一个健康的自我形象

神经性厌食症的治疗由于患者对体重增加的憎恶和对疾病的否认而变得复杂化。医生在坚定地鼓励合理的热量摄入同时应该尝试提供一个平静的、关心的、稳定的关系。

治疗还包括定期随访，治疗团队包括营养师在内的医疗保健从业者，可以提供具体的膳食计划或有关将体重恢复到正常水平所需的热量信息。

尽管以心理治疗为主，药物治疗也有效。第二代抗精神病药物（例如奥氮平10mg，一天1次）有助于增加体重以及缓解焦虑。

关键点

• 神经性厌食症患者对体重增加或变胖存在强烈的恐惧，尽管根本不胖。

• 严格控制型：患者严格控制自己的进食量，有时过度锻炼，但无贪食的发作或暴饮暴食的行为。

• 暴食/清除型：患者经常暴饮暴食，然后催吐，滥用泻药和/或利尿药和/或灌肠以清除食物。

• 在成人中，BMI非常低，在青少年中BMI百分比低或显著降低。

• 躯体情况异常常见，可导致死亡。

• 通过营养补充，心理治疗（如认知行为疗法治疗）对于青少进行家庭为基础的心理治疗，可使用第二代抗精神病药（例如奥氮平）。