![]() 作者:小山丘的旅行 在从零开始认识c-MET(上)——基础篇中,我们已经了解到非小细胞肺癌MET突变的靶点、检测和发生情况,而本文将继续梳理MET突变的针对性治疗以及具体案例。 针对性治疗 c-MET抑制剂 相比其他驱动突变(如EGFR、ALK等),MET基因异常存在更多的共突变情况,且多线治疗可能累积增加共突变的发生。这些共突变对后续治疗的影响提示我们,为更充分取得靶向获益,避免因多线治疗而失去机会,靶向治疗是一线的首选。 根据药物的结合位点,c-MET抑制剂可分为I型 Ⅱ型 Ⅲ型。 ![]() (1)Ia型MET抑制剂的代表:克唑替尼 PROFILE-1001试验,65名晚期NSCLC患者,MET-14跳跃突变,ORR=32%,中位PFS=7.3个月,中位OS估计为20.5个月。 (2)Ib型药物对MET的选择性高,脱靶效应较少(结合牢固)。在很多MET治疗的共识里,Ib型药物比Ia型药物的推荐级别更高。 ![]() Ib型MET抑制剂对MET-14跳跃突变的非小肺癌患者疗效 目前在开展的特泊替尼II期临床单臂试验,明确要求MET扩增患者。感兴趣的病友可以了解一下。2021年特泊替尼的国外价格,据说45800元/瓶。 (3)Ⅱ型的药物 ①目前来说,比较便宜好买的,可能是卡博替尼(XL184)。但XL184问题在于剂量与毒副反应的平衡。 XL184临床用于肺癌时的标准量是60mg,换算原料大概是76mg/天。这个剂量,国内患者不太好接受。剂量上去了,毒性反应大,不容易耐受。剂量不上去吧,又不太有效。 叶峰主任的直播讲课里,建议特别瘦的患者可以从40mg开始爬坡,一周后到60mg。体重大的可以60mg起始。这里讲的应该是正版药剂量。(个人觉得,这个量,也有点挑战) 。如果是联药用法,XL184的剂量可能要比单用剂量少一些,(正版40mg?也就是原料50mg。具体结合自身的副反应耐受情况,做下增减)。 ![]() ②梅沙替尼,药物目前不容易买到,原料也贵(3.75g/月,费用近万)。部分意见认为,原料虽然有尝试成功的案例,但药型结构可能会影响疗效(正版药物是纳米缓释片,而肠溶胶囊型制剂的应用是失败的。这是否意味着,直接粉剂用法的原料不行?)。疑问归疑问,经济允许的话,梅沙替尼也是种不错的选择。期待上市。 (4)其他临床药物 国内开展的临床药物有伯瑞替尼、谷美替尼等。印象中,伯瑞替尼19年初就开始招募了,现在还没看到比较明确利好的消息。只能说,临床入组,给大家多一种选择吧。 耐药机制和对策 c-MET抑制剂的耐药机制,包括:原发共突变导致耐药,二次MET突变耐药,旁路激活耐药等。 ASCO 2020口头报道:对60495例NSCLC患者进行分析,共1387例(2.3%)携带MET-14跳跃突变。所有的MET-14跳跃突变患者中,32%合并MDM2 扩增;19%合并CDK4 扩增;12%存在MET扩增,3.2%合并KRAS突变,0.65%存在EGFR突变。其中,36例患者在耐药后进行二次检测,61%(22例)存在获得性改变。获得性耐药机制:25%获得性MET突变(D1228X、Y1230X、Y1003F、D1228A/E/H+L1195V),8%获得性MET扩增。其他如EGFR/ERBB2激活、KRAS扩增和PI3K突变等。[12] ![]() (MET-14跳跃突变的潜在获得性耐药机制-文献12) (1)原发共突变导致耐药 如存在原发共突变,是否联药应根据具体情况,如下图。 (2)MET二次突变导致的耐药 ①I型MET抑制剂耐药后Y1230C/D/S/H/N或D1228E/G/H/N是常见的耐药位点。原发MET突变在位点改变后出现该位点可能占比高达64%。 一些研究表明Ⅱ型卡博替尼、梅沙替尼能部分克服耐药,特别是出现Y1230和D1228X(D1228A/Y除外)。目前有一些个例有效的报道,但仍需要进一步的临床细化。 ②II型药物耐药后,如出现MET二次耐药(位点改变),主要是L1195F/V及F1200I/L,其中F1200占二次耐药部分的72%,可以考虑Ib型药物。也可能出现其他的耐药突变,如HER-2扩增,KRAS突变等,需要针对性联合用药,或序惯化疗/免疫等。 ![]() (3)药物与抗肿瘤活性的IC50参考 ![]() 图中各药物的IC50数值,这种数值当然是越低越好。IC50=50%抑制浓度,即凋亡细胞/全部细胞=50%时对应需要的血药浓度。 实际应用上,体内需要的血药浓度可能更高,也许是IC50值的10倍。而且会随着个体治疗的不同、时间的推移而出现变化。也许这能够解释不同研究者提供的IC50数据经常有出入的原因。 从临床效果看,IC50也不是完全跟疗效对应,参考意义大于指导意义。 免疫检查点抑制剂治疗ICIs KEYNOTE-024、KEYNOTE-189和KEYNOTE-407,Checkmate 227,Checkmate 9LA等试验表明,免疫治疗有可能长期获益。 这些试验排除了EGFR/ALK突变的患者,但都没有排除MET异常患者。在一些研究报告中,MET-14跳跃突变患者的PD-L1表达相对较高,高表达率大概40-70%。如ASCO 2020口头报道:1387例MET-14跳跃突变NSCLC患者的PD-L1高表达比例高达48%。 ![]() 这是否意味着,MET异常人群更能从免疫抑制剂治疗中获益呢? ①J.K.Sabari等人的回顾性研究,分析2014年1月-2017年5月共2869名非小细胞肺癌患者,其中147名存在MET-14跳跃突变。免疫疗效可评估的24名患者(22例单用免疫),ORR=17%,中位PFS=1.9m,中位PFS=18.2m,疗效很有限。[14] ②日本的一项回顾性研究:对2010-2019年确诊的1954例非小细胞肺癌患者进行分析,3.5%(68例)被检测到MET-14跳跃突变。其中,24例受检患者中,70.8%为PD-L1高表达。其中7例进行ICI单免疫疗法,客观有效率ORR=42.9%,PFS=24.7个月,长期疗效显著。[15] ③回顾分析了337例MET改变的IIIB/IV期NSCLC患者。MET扩增组:ICI免疫治疗OS=19.0m,优于化疗OS=8.0m。尤其是MET高度扩增患者,中位OS高达36m,优势明显。而MET-14跳跃突变患者组,ICI免疫治疗和化疗的中位OS没有显著差异。[13] ![]() ④回顾性研究IMMUNOTARGET:针对551例晚期非小细胞肺癌患者,亚组MET异常36例(23例MET-14跳跃+13例MET扩增),免疫单药ORR=16%,50%的患者疾病进展,36.4%的患者为快速进展(治疗2个月内进展),中位PFS为3.4个月,12个月PFS率为23.4%,中位OS为18.4个月。MET-14跳跃突变和MET扩增患者间的中位PFS无统计学差异。 从上述临床研究和报道,我们觉得,MET异常患者的免疫临床有限,整体的获益人群也有限(原发MET高度扩增患者可能获益)。但并不能说明MET-14跳跃或MET扩增患者不能考虑免疫。 如果有明确的靶向获益,肯定优先考虑靶向。但如果治疗方案不多、获益空间都不大的情况下,免疫还是应该对照考虑看看的。需要注意的是,靶向和免疫的联合或序贯可能带来的毒性影响。如免疫治疗后序贯克唑替尼,毒性反应可能增加。 Amivantamab(JNJ-372) EGFR/MET双靶单抗,目前FDA仅批准用于经治的EGFR 20ins突变。 CHRYSALIS研究:19例MET-14跳跃NSCLC患者(40%吸烟,42%曾接受过MET靶向治疗,68%曾化疗过,42%曾接受免疫治疗,21%初治),输液反应74%,多数1-2级,客观缓解率64%,中位客观缓解时间4.1月,中位持续治疗时间6.5个月。期待ing ADC药物Teliso-v (Telisotuzumab Vedotin) WCLC2021(Abstract 15.04)报道了该药物对晚期NSCLC MET阳性突变患者有一定的效果。2期试验NCT03539536,Teliso-V剂量为1.9 mg/kg Q2W,免疫组化(SP44抗体)集中检测c-MET状态,非鳞EGFR野生型ORR=35.1% (c-MET高表达组53.8%,c-MET中间组25.0%),但在鳞癌和EGFR突变组中疗效较低。 脑转移治疗 MET-14跳跃突变的非小细胞肺癌患者发病率高达20–40%,跟IV期NSCLC患者相似。免疫治疗和克唑替尼的疗效有限。卡马替尼(INC280)和特泊替尼被认为有较高的CNS活性,常被推荐用于有脑转移的MET-14跳跃突变患者。 ![]() GEOMETRY mono-1试验,可评估的13名MET-14跳跃突变的脑转移患者,7名对280有颅内反应(3名曾做过放疗)。其中4名完全缓解。 VISION试验,23名基线检查有脑转的患者,15名患者可通过RANO-BM标准评估反应。7名可测量疾病的患者,特泊替尼的颅内最佳总体反应BOR为71%(3名病灶完全消失)。此外,报告表明,对于有症状的肺腺癌脑转移MET的患者,特泊替尼的颅内反应更长久。 其他选择,如沃利替尼:ASCO2020单臂Ⅱ期研究NCT02897479,治疗593例NSCLC患者,87例具有MET-14外显子跳跃突变,70例接受沃利替尼Savolitinib治疗,肺肉瘤样癌PSC+占比35.7%,腺癌占57.1%,脑转移占比31.1%。排除PSC,41例可有效评估疗效的患者ORR=48.8%,DCR=95.1%,PFS=9.7个月 其他/案例报道 (1)一项卡马替尼(INC280)的研究,入组20名MET-14跳跃突变或MET扩增肺癌患者。 13名治疗耐药后进行血液分析,3名检出D1228或Y1230突变,1名检出BRAF扩增+D1228或Y1230突变,1名检出HER-2扩增,1名NF1扩增+RAF1扩增,1名KRAS突变,1名BRAF V600E突变。 说明,MET靶向后耐药的,仅部分可通过I型、II型MET-TKIs之间的切换实现应答。同时也说明,MET抑制剂治疗后的耐药因素多样,基因检测很有必要。 ![]() (2)原发MET-14跳跃突变 案例:肺腺癌Ⅳ期,原发MET-14跳跃突变。卡马替尼(INC280)用药(250mg,后调整为300mg bid)7个月后进展,选择培美曲塞+信迪利单抗维持1年,2021年1月开始换用Ⅱ型的梅沙替尼125mg qd,半年后耐药,换用Ⅰb型的卡马替尼(INC280),评估有效(来源:与癌共舞包大包帖)。 (3)EGFR-TKIs患者 案例①:特罗凯耐药后,测序存在MET扩增。采用特罗凯+I型的卡马替尼(INC280),有效18个月。进展后,基因检测存在MET D1228E二次突变。采用特罗凯+II型的卡博替尼(XL184)60mg(非原料),一个月评估有效,但副反应影响实在太大。卡博替尼(XL184)减量调整为45mg,总有效6个月。 ![]() 案例②:EGFR-19del患者,易瑞沙16个月后进展。基因检测19Del+MET扩增,采用奥希替尼+沃利替尼治疗。19个月后再次进展,基因检测19Del+MET扩增+MET D1228N,采用奥希替尼+卡博替尼(XL184),SD评估稳定,但副反应严重,无奈停用。 (4)融合报道: 2017年,Davies等在JCO Precis Oncol上报道了首例非小细胞肺癌中MET融合治疗。该患者对克唑替尼有显著疗效。 2018年3月,Clin Cancer Res杂志上发表了MET结构改变的文章。对肺癌常见驱动基因突变阴性的患者进行NGS杂交测序,2名肺腺癌患者标本上观察到KIF5B-MET融合,STARD3NL-MET融合,并都对克唑替尼部分反应。 ASCO2018,中国2410例非小细胞肺癌标本,有1名肺腺癌患者存在MET-ATXN7L1融合,该患者对克唑替尼有部分反应。 2018 年,Zhu等在J Thorac Oncol上发表第1例肺腺癌患者因EGFR TKI耐药导致的MET-UBE2H融合,并在联合克唑替尼后得到持续的部分缓解。 |
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