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肺部非结核分枝杆菌 (NTM) 感染通常发生在先前存在肺部疾病的情况下，尤其是慢性阻塞性肺疾病 (COPD)、支气管扩张、尘肺、囊性纤维化和既往结核病。
3.乙 胺 丁 醇（Ethambutol）： 不良反应：主要为视神经毒性，早期表现为视力模糊、眼球胀满感、异物感、流泪、羞明等，严重者可出现视力减退、视野缺损、辨色力减弱，也可引起失明；视神经毒性与剂量呈正相关，一般口服常用量（每日15mg/kg）的不良反应较少且轻微，发生率在2%以下，如过敏、瘙痒、皮疹、头痛、眩晕、关节痛、胃肠反应、全身不适、精神反应、肝功能异常及粒细胞减少等。 注意事项：本品不宜用于不能确切表达症状的儿童，婴幼儿禁用；痛风、视神经炎、无反应能力者慎用；肾功减退时排泄减少，可引发蓄积中毒，故肾功能减退者减量使用；治疗期间，应注意检查视野、视力、红绿色的鉴别力等。 4.阿米卡星（Amikacin） 不良反应：发生率较高者有听力减退、耳鸣或耳部饱满感等耳毒性，血尿、排尿次数减少或尿量减少、极度口渴等肾毒性，或出现步态不稳、眩晕（耳毒性：影响前庭）、食欲减退、恶心或呕吐（肾毒性）。发生率较少者有呼吸困难、嗜睡或软弱、过敏反应。局部雾化可引起支气管痉挛、发声困难、咽喉疼痛、口腔疼痛、咳嗽、气喘、呼吸困难、咯血、恶心、腹泻等不良反应。 注意事项：禁止与强利尿剂并用，禁止行胸腔和腹腔注射，以免造成呼吸抑制。氨基糖苷类药品过敏者及妊娠期妇女禁用，哺乳期妇女可以使用，老年人慎用。肾功能不全时应根据肌酐清除率调整剂量。听力减退者禁用或慎用。肝功能不全时可常规使用，但严重肝功能衰竭引起肝肾综合征时应注意调整剂量。与利尿剂（襻式利尿剂）合用时耳毒性风险增加。使用本品时应注意定期行尿常规和肾功能检测。 5.环丙沙星： 不良反应：主要为胃肠道反应，包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛、消化不良等，其他不良反应包括头痛、头晕、焦虑、失眠、幻觉、抑郁症、恶梦、癫痫发作及意识模糊等神经精神症状。可出现过敏反应，轻者为药疹和荨麻疹，重者为中毒性表皮坏死松解和Stevens‑Johnson综合征。偶见肝功能损害、肾功能损害、耳毒性、白细胞减少症、贫血、血小板减少症、QTc间期延长、高血糖、低血糖、重症肌无力加重、肌腱损伤及假膜性肠炎等。 注意事项：应用本品时，注意不要与含铝、镁、铁、锌制剂同服，防止干扰喹诺酮吸收，亦不可与茶碱、咖啡因同服，预防茶碱中毒；对任何喹诺酮类药物过敏者禁用，本品可引起过敏性休克、喉头水肿等严重过敏反应；肾功能损害者减量使用；儿童慎用；老年患者应用此药需检测肾功能；妊娠期和哺乳期妇女避免使用或慎用；有重症肌无力、癫痫史慎用；糖尿病者应注意监测血糖；可引起QTc间期延长，因此，与延长QTc间期的药物联用时，应密切监测心电图的变化。 6.莫西沙星 不良反应：胃肠道为恶心、呕吐、胃部不适及疼痛等；中枢神经系统为头痛、头晕、睡眠不良等，并可出现精神症状；过敏反应和光敏反应表现为药物热、皮肤瘙痒、皮疹；肝肾毒性多表现为一过性转氨酶增高，亦有肝功能衰竭的报道，肾损害以间质性肾炎多见；血液系统偶可引起白细胞和血红蛋白降低、溶血性贫血等表现；心脏毒性包括Q‑T间期延长等，干扰糖代谢作用小于加替沙星。骨关节损害表现为关节痛，停药后可自行恢复；还可引起肌腱炎（肌腱疼痛、肿胀、断裂等）；动物实验结果显示幼龄动物有关节软骨损害，并影响其发育。 注意事项：需与其他抗NTM药物联合应用，并可产生相加效应；有精神病史或癫痫病史者慎用；注意不要与含铝、镁、铁、锌制剂同服，防止干扰喹诺酮类药物的吸收，亦不可与茶碱、咖啡因同服，预防茶碱中毒；禁用于对任何喹诺酮类药物过敏者，本品可引起过敏性休克、喉头水肿等严重过敏反应；肾功能障碍者慎用；儿童慎用；老年患者应用此药需监测肾功能；妊娠期和哺乳期妇女避免使用或慎用；禁止非甾体消炎镇痛药（阿司匹林、丁苯羟酸、双氯芬酸）与喹诺酮类药物并用，防止加剧中枢神经系统毒性反应和诱发癫痫发作；喹诺酮类药物中莫西沙星的心脏毒性最大，可引起QTc间期延长，因此，与贝达喹啉、德拉马尼、氯法齐明和克拉霉素等延长QTc间期的药物联用时，应密切监测心电图的变化。 7.利福平 不良反应：主要不良反应为肝毒性，患者可出现转氨酶升高、肝肿大和黄疸，其转氨酶多表现为一过性无症状性升高，在治疗过程中可自行恢复，老年人、嗜酒、营养不良者、原有肝胆疾病患者易发生肝损伤。消化道不良反应：厌食、恶心、呕吐、上腹部不适、腹痛、腹泻或便秘等。精神系统障碍可出现头痛、嗜睡、眩晕、疲乏、肢体麻木、视力障碍、共济失调等症状。过敏反应，如药热、皮疹、荨麻疹、嗜酸粒细胞增多、白细胞及血小板减少、凝血酶原减少、溶血、紫癜、急性肾功能衰竭等。尿液、汗液、痰液、眼泪可呈红色或橙色。间歇给药方案常出现“流感样症候群”。 注意事项：对利福平或其他利福霉素类药物过敏者禁用。有基础肝病或有肝损伤者慎用。妊娠3个月内禁用，3个月以上慎用。利福平可降低抗病毒药物如阿扎那韦、达芦那韦、福沙那韦、洛匹那韦、奈韦那韦、奈韦拉平、沙奎那韦和利托那韦等的血药浓度，应避免同时使用。 8.利福布汀（Rifabutin） 利福布汀比利福平抗NTM活性强，对慢生长分枝杆菌如MAC、堪萨斯分枝杆菌、戈登分枝杆菌和蟾分枝杆菌具有较强的抗菌作用，对快生长分枝杆菌如脓肿分枝杆菌和偶发分枝杆菌等有一定的抗菌活性。 该药的最大优点是对肝脏细胞色素P450‑3A（CYP3A）系统的诱导作用较弱，与抗逆转录病毒药物相互影响小，HIV合并NTM病患者建议使用利福布汀，而不用利福平。 不良反应：患者可出现转氨酶一过性升高（可自行恢复）、肝肿大和黄疸，老年人、嗜酒、营养不良及原有肝胆疾病患者易发生肝损伤。消化道不良反应：厌食、恶心、呕吐、上腹部不适、腹痛、腹泻或便秘等。精神系统障碍可出现头痛、嗜睡、眩晕、疲乏、肢体麻木、视力障碍、共济失调等症状。过敏反应，如药热、皮疹、荨麻疹、嗜酸粒细胞增多、白细胞及血小板减少、凝血酶原减少、溶血、紫癜、急性肾功能衰竭等。尿液、汗液、痰液、眼泪可呈红色或橙色。间歇给药方案可出现“流感样症候群”。 注意事项：对利福霉素过敏者禁用。有基础肝病或有肝损伤者慎用。妊娠3个月内禁用，3个月以上慎用。利福布汀与抗病毒药物相互影响较小，但当与洛匹那韦/利托那韦、利托那韦和替普拉纳韦/利托那韦等合用时，可使利福布汀血清浓度增加，此时可减少利福布汀的剂量或使用蛋白酶抑制剂替代利托那韦。 9.异烟肼 不良反应：末梢神经炎：末梢皮肤感觉异常，多为双侧对称性改变，指（趾）端麻木，或伴疼痛。中枢神经系统：表现为欣快感、记忆力减退、注意力不集中等，亦可出现兴奋、抑郁、头晕、头痛、失眠、嗜睡甚至精神失常。有癫痫或精神病史者可诱发其发作。肝损害：大剂量易造成肝损害，与利福平并用时肝损害发生率增高。过敏反应：偶有药物热、皮疹。其他少见不良反应：食欲不振、恶心、呕吐、贫血、白细胞减少、男性乳房发育、月经失调、阳痿和心动过速等。 注意事项：老年人、慢性肝病患者等易患神经炎，可加用维生素B6预防，但应分开服用。本品可加强香豆素类抗凝血药、某些抗癫痫药、降压药、抗胆碱药及三环抗抑郁药等的作用，合用时需注意；抗酸药尤其是氢氧化铝可抑制本品的吸收，不宜同服。肝功能不良者、有精神病和癫痫病史者或孕妇等慎用。 10.头孢西丁（Cefoxitin） 作用机制与特点：通过与细菌一个或多个青霉素结合蛋白结合，抑制细菌分裂活跃细胞的胞壁合成，起到抗菌作用。头孢西丁对脓肿分枝杆菌具有较强的抗菌作用，若以MIC≤16μg/ml为耐药分界点，则90%的脓肿分枝杆菌对头孢西丁敏感。缓慢生长NTM及龟分枝杆菌对头孢西丁耐药，大多数偶发分枝杆菌也对头孢西丁耐药。 不良反应：皮疹、荨麻疹、红斑及药物热等过敏反应，罕见过敏性休克。消化系统：恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、腹泻及便秘等胃肠道症状。肝毒性：少数患者用药后可出现肝功能异常（天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶一过性升高）。肾毒性：少数患者用药后可出现尿素氮、肌酸及肌酐一过性升高，偶有致间质性肾炎的报道；血液系统：少数患者用药后可出现血红蛋白降低、血小板减少、中性粒细胞减少或嗜酸粒细胞增多症；长期大剂量使用头孢西丁可致菌群失调，发生二重感染，还可能引起维生素K、维生素B缺乏。肌内注射部位可出现硬结、疼痛，静脉注射剂量过大或过快时可产生灼热感、血管疼痛，严重者可致血栓性静脉炎。 注意事项：对头孢菌素过敏者禁用，对青霉素过敏者慎用。肝、肾功能不全者慎用或减量使用。孕妇及哺乳期妇女慎用。与氨基糖苷类药物合用时肾毒性风险增加；与抗凝剂（华法林或吡非尼酮）可增加国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）；丙磺舒可使头孢西丁的肾排泄减少，导致血清水平升高和延长。 11.利奈唑胺 不良反应：常见不良反应有胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）、骨髓抑制（血小板减少、贫血、白细胞减少）及周围神经炎和视神经炎。骨髓抑制较严重，甚至威胁生命，减少剂量或停药后可逆。周围神经炎和视神经炎在减少剂量或停药后恢复慢。少见的不良反应有前庭功能毒性（耳鸣、眩晕）、抑郁、乳酸性酸中毒、腹泻、头痛、口腔或阴道念珠菌病、味觉改变、肝功能异常（包括丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶及总胆红素升高等）、肾功能损害及5‑羟色胺综合征等。 注意事项：用药1个月内需每周监测血常规，以后2周复查1次血常规，如贫血和血小板减少进行性加重，则减量或停药，并密切监测血常规；治疗前常规检查视力，治疗中每个月监测视力变化，若出现视力减退应减量或停用。该药与类肾上腺素能（拟交感神经）药物有潜在的相互作用，可引起加压作用，应避免合用含盐酸伪麻黄碱或盐酸苯丙醇胺的药物。与5‑羟色胺类制剂合用可出现5‑羟色胺综合征，应避免合并应用5‑羟色胺再摄取抑制剂、三环抗抑郁药物、5‑羟色胺及5‑羟色胺受体激动剂等药物。在用药过程中，若患者反复出现恶心和呕吐、原因不明的酸中毒或低碳酸血症时，需要立即进行检查，以排除乳酸性酸中毒。长期使用时需注意引起二重感染，如伪膜性肠炎，尤其是合并糖尿病或免疫功能受损的患者。有引起高血压的可能，应避免食用大量高酪胺含量的食物及饮料，还可引起周围神经炎和视神经炎，在与有相同不良反应的抗分枝杆菌药物（如异烟肼和乙胺丁醇等）同时使用时尤应注意观察和监测。 本指南结合国内外指南及文献，结合我国的实际情况，对MAC病的治疗方案推荐如下： （1）对于肺部结节性病灶或支气管扩张不伴空洞以及不能耐受每日治疗方案的患者，建议采用每周3次的治疗方案：阿奇霉素500~600mg/次或克拉霉素1000mg/次、乙胺丁醇25mg·kg-1·d-1和利福平600mg/次，每周3次，口服，疗程持续至痰培养阴转后至少1年。 （2）对于有纤维空洞的MAC肺病或严重的结节性病灶及支气管扩张症患者，建议每日治疗方案：阿奇霉素250~500mg/d或克拉霉素500~1000mg/d（体重<50kg时用500mg/d）、利福平450~600mg/d（体重<50kg时用450mg/d）和乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射、静脉滴注或雾化吸入，疗程持续至痰培养阴转后至少1年。 （3）对严重进展性病变者，建议方案为：阿奇霉素250~500mg/d或克拉霉素500~1000mg/d（体重<50kg时用500mg/d）、利福布汀300mg/d或利福平450~600mg/d（体重<50kg时用450mg/d）、乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射、静脉滴注或雾化吸入，疗程持续至痰培养阴转后至少1年。
（5）播散性MAC病患者，建议方案为：克拉霉素500~1000mg/d（体重<50kg时用500mg/d）、利福布汀300mg/d、乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射、静脉滴注或雾化吸入；疗程持续至痰培养阴转后至少1年。对于HIV感染或艾滋病合并播散性MAC病患者，抗分枝杆菌治疗应直至其免疫功能恢复后至少1年甚至终生服药。 |
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