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新生儿的生存与健康是联合国确立的全球可持续发展目标的重要内容之一。2014年世界卫生组织、联合国儿童基金会联合发布了《每个新生儿：终结可预防死亡的行动计划》，确定了2035年全球新生儿生存与健康的战略目标、策略和措施，提出了消除可预防的新生儿死亡这一重要目标。目前，导致新生儿死亡的主要原因包括早产/低出生体重、出生窒息、先天畸形和感染等。世界卫生组织指出，许多导致新生儿死亡的原因是可以通过简单实用、成本低廉的适宜技术来避免的，新生儿复苏技术就是其中之一。 多年来，新生儿复苏技术改良、推广、培训在我国持续进行。2004年在国家卫生健康委员会妇幼健康司（原卫生部妇幼司）的领导下，新生儿复苏项目进一步在全国广泛开展，目标是确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。随着新的证据出现，国际指南不断更新，“中国新生儿复苏指南”也在不断丰富及完善，并历经2005、2007、2011和2016年多次修订。在2020年国际复苏联络委员会新生儿生命支持学组对新生儿复苏指南更新、证据解读的基础上，中国新生儿复苏项目专家组联合中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组，参考2020年国际新生儿复苏指南，结合中国国情再次修订。本指南重点关注分娩时的新生儿复苏，并可延伸至所有0~28 d的新生儿复苏。本指南使用对象是参与分娩和新生儿救治的所有医护人员。 本指南中的建议等级以及证据级别（表1）参照2020年国际新生儿复苏指南。  一、分娩前准备 1.产前咨询：新生儿复苏团队在分娩前要询问4个问题：孕周多少？羊水清吗？预期分娩的新生儿数目？母婴有何高危因素？根据上述信息决定应准备的人员及复苏物品（建议等级1级，证据级别B-NR级）。 2.组成团队：每次分娩必须至少有1名能够实施初步复苏并启动正压通气的医护人员在场，负责护理新生儿（建议等级1级，证据级别B-NR级）。如果有高危因素，则需多名医护人员在场，组建合格的、熟练掌握复苏技术的团队（建议等级1级，证据级别B-NR级）。团队要明确组长和成员的分工，做好复苏计划（建议等级1级，证据级别C-LD级）。 3.准备物品：应在每次分娩前使用标准化的“复苏物品核查表”（表2），准备复苏所需的全部用品和设备，并确保其功能正常（建议等级1级，证据级别C-LD级）。  二、复苏的基本程序 “评估-决策-措施”的程序在整个复苏过程中不断重复（图1）。启动复苏程序后的评估主要基于以下3项指标：呼吸、心率和脉搏血氧饱和度。通过评估这3项指标确定每一步骤是否有效，其中心率是最重要的指标。  三、复苏的流程（图2）  （一）快速评估 对每一个出生的新生儿，即刻评估4项指标：（1）足月吗？（2）羊水清吗？（3）肌张力好吗？（4）哭声或呼吸好吗？ 如4项均为“是”，应快速彻底擦干，与母亲皮肤接触，进行常规护理。如4项中有1项为“否”，则进入复苏流程，开始初步复苏。 如羊水有胎粪污染，则进行有无活力的评估，并决定是否需要气管插管吸引胎粪。 （二）初步复苏 1.保暖：设置产房温度为24~26 ℃。提前预热辐射保暖台，足月儿时设置辐射保暖台温度为32~34 ℃，早产儿时根据其中性温度设置。所有婴儿均需擦干头部并保暖。足月儿用预热毛巾包裹、擦干后置于辐射保暖台上。复苏胎龄<32周和/或出生体重<1 500 g的早产儿时，将其头部以下躯体和四肢包裹在清洁塑料膜/袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤（建议等级2a级，证据级别B-R级）。避免高温，防止引发呼吸抑制。新生儿体温（腋下）应维持在36.5~37.5 ℃（建议等级1级，证据级别C-EO级）。 2.体位：维持新生儿头部轻度仰伸，呈鼻吸气位。 3.吸引：不建议常规进行口鼻咽部及气道吸引，以免增加心动过缓和呼吸抑制的风险（建议等级3级，证据级别C-LD级）。如新生儿气道有较多分泌物且呼吸不畅，可用吸引球或吸痰管清理气道，先口后鼻（建议等级2b级，证据级别C-EO级）。应限制吸痰管插入的深度和吸引时间，吸引负压80~100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 4. 羊水胎粪污染（简称羊水粪染）时的处理：2015年国际新生儿复苏指南已不再推荐羊水粪染无活力新生儿常规给予气管插管吸引胎粪（建议等级3级，证据级别C-LD级），但对于正压通气时有气道梗阻的新生儿，气管插管吸引胎粪可能有益（建议等级2a级，证据级别C-EO级）。根据我国国情和实践经验，建议当羊水粪染时，仍首先评估新生儿有无活力：有活力时，继续初步复苏；无活力时，应在20秒内完成气管插管及吸引胎粪（图3）。  胎粪吸引管的使用：施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管。吸引时，复苏者用手指按住胎粪吸引管的侧孔使其产生负压，边吸引边退出气管导管，3~5秒内完成。 如不具备气管插管条件而新生儿无活力，应快速清理口鼻后立即使用面罩气囊开始正压通气。 5.擦干和刺激：快速彻底擦干新生儿头部、躯干和四肢，去掉湿毛巾。彻底擦干也是刺激新生儿诱发自主呼吸的方法。如仍无自主呼吸，用手轻拍或手指弹新生儿足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸（建议等级2a级，证据级别B-NR级）。如上述努力无效，表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。 6.评估呼吸和心率：初步复苏后，应观察新生儿呼吸状况并评估心率。心前区听诊是最初评估心率的首选方法，计数心率6秒，数值乘以10即得出每分钟心率。 （三）正压通气 新生儿复苏成功的关键是建立有效的通气。 1. 指征：（1）呼吸暂停或喘息样呼吸；（2）心率<100次/分。 对有以上指征者，要求在黄金一分钟内实施有效的正压通气（建议等级1级，证据级别B-NR级）。 如果新生儿有呼吸、心率>100次/分，但有呼吸困难或持续紫绀，应监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压通气。经上述处理，血氧饱和度仍不能达到目标值，可考虑正压通气。 有自主呼吸的早产儿，出生后如需即刻呼吸支持，应给予持续气道正压通气而不是气管插管正压通气（建议等级2a级，证据级别A级）。 2.方法 （1）压力：通常情况下吸气峰压为20~25 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），少数病情严重的新生儿可用2~3次30 cmH2O压力通气（建议等级2a级，证据级别C-LD级）。对需要正压通气的新生儿，最好同时提供呼气末正压（建议等级2b级，证据级别C-LD级）。 临床常用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml），使用前要检查减压阀，有条件时最好使用具备呼气末正压的复苏囊并配备压力表。 T-组合复苏器（T-Piece）是一种由气流控制、有压力限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压及呼气末正压，维持功能残气量，有助于提高早产儿复苏效率和安全性，推荐医疗机构使用。T-组合复苏器使用前需连接压缩气源，采用空氧混合仪调节氧浓度。需预先设定吸气峰压20~25 cmH2O、呼气末正压5 cmH2O、最大气道压40 cmH2O。 （2）频率和吸气时间：正压通气的频率为40~60次/分（建议等级2a级，证据级别C-EO级），用“吸-2-3”的节律大声计数以保持正确的速率。无论足月儿还是早产儿，正压通气的吸气时间≤1 秒（建议等级2a级，证据级别C-LD级）。不推荐对早产儿正压通气时增加吸气时间，因采用持续性肺膨胀策略有潜在危害（建议等级3级，证据级别B-R级）。 （3）用氧：推荐使用空氧混合仪及脉搏血氧饱和度仪。无论足月儿还是早产儿，正压通气均须在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿和胎龄≥35周早产儿开始用21%氧气进行复苏（建议等级2a级，证据级别B-R级）。由于使用纯氧与死亡风险增高有关，故不建议使用（建议等级3级，证据级别B-R级）。胎龄<35周早产儿自21%~30%氧气开始，根据脉搏血氧饱和度调整给氧浓度，使脉搏血氧饱和度达到目标值（建议等级2b级，证据级别C-LD级）。 分娩机构应配备脉搏血氧饱和度仪和空氧混合仪。在缺乏相应设备的情况下，可采用自动充气式气囊得到4种氧浓度：气囊不连接氧源，氧浓度为21%（空气）；连接氧源，不加储氧器，氧浓度为40%；连接氧源，加袋状或管状储氧器，氧浓度分别为100%或90%。 脉搏血氧饱和度仪的传感器应置于新生儿动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌）。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号。 （4）判断通气有效性：有效的正压通气表现为胸廓起伏良好、心率迅速增加。正压通气开始后，边操作边观察胸廓是否起伏，同时连接脉搏血氧饱和度仪，考虑使用3-导联心电监测。在需要复苏的新生儿，脉搏血氧饱和度仪和3-导联心电监测是重要的辅助手段，可提供持续的心率评估。为了更快速、准确地评估心率，在胸外按压时，推荐使用3-导联心电监测（建议等级1级，证据级别C-EO级）。 （5）矫正通气步骤：如未达到有效通气，需做矫正通气步骤。首先，检查面罩和面部之间是否密闭；其次通畅气道，可调整体位为鼻吸气位、清理气道分泌物、使新生儿的口张开；最后，适当增加通气压力。上述步骤无效时，进行气管插管或使用喉罩气道。 （6）评估及处理：30秒有效正压通气后评估新生儿心率。①如心率≥100次/分，逐渐降低正压通气的压力和频率，同时观察自主呼吸是否良好。如心率持续>100次/分，自主呼吸好，则逐渐停止正压通气。如脉搏血氧饱和度未达到目标值，可常压给氧。②如心率在60~99次/分，再次评估通气的有效性，必要时再做矫正通气步骤，可考虑气管插管正压通气。③如心率<60次/分，再次评估通气有效性，必要时再做矫正通气步骤，给予气管插管，增加氧浓度至100%，连接3-导联心电监测，开始胸外按压。 （7）其他：持续面罩气囊正压通气（>2 分钟）可造成胃充盈，需经口插入胃管，用注射器抽出胃内气体，并保持胃管远端处于开放状态。 （四）气管插管 1.指征：（1）气管内吸引胎粪；（2）面罩气囊正压通气无效或需长时间正压通气；（3）需胸外按压；（4）经气管注入药物（肾上腺素、肺表面活性物质）；（5）特殊复苏情况，如先天性膈疝等。 2.准备：新生儿气管插管所需的器械和用品应放置在一起，在产房、手术室、新生儿室和急救室随时备用。常用的气管导管为不带套囊、不透射线且有刻度标识的直管。如使用金属导丝，其前端不可超过管端。 气管导管型号（导管内径）的选择见表3。  3. 方法：将新生儿置于轻度仰伸位。左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜经口气管插管。喉镜镜片应沿舌面右侧滑入，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷，暴露声门，插入气管导管，使导管声带线标识达声带水平，即管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。整个操作要求在20~30秒内完成。 4. 插管深度（唇端距离）：（1）公式法：出生体重（kg）+（5.5~6.0） cm；（2）胎龄和体重法：见表4。  5. 判断插管成功的方法：（1）胸廓起伏对称；（2）听诊双肺呼吸音一致；（3）无胃部扩张；（4）呼气时导管内有雾气；（5）心率和脉搏血氧饱和度上升。 （五）喉罩气道 喉罩气道是用于正压通气的气道装置，多用于体重≥2 000 g的新生儿。 1.适应证：（1）新生儿存在口、唇、舌、上腭和颈部的先天性畸形，面罩气囊难以形成良好的气道密闭，或使用喉镜观察喉部有困难或不可能；（2）面罩气囊正压通气无效及气管插管不可能或不成功。 2. 方法：喉罩气道由一个可充气的软椭圆形边圈（喉罩）与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌产生比面罩更好的气道密闭和更有效的双肺通气。采用“盲插”法，用食指将喉罩罩体开口向前插入新生儿口腔，并沿硬腭滑入至不能推进为止，使喉罩气囊环置于声门上方。向喉罩边圈注入2~4 ml空气并使充气控制球达到适当压力，使喉罩覆盖声门。喉罩气道导管可直接连接复苏气囊或T-组合复苏器进行正压通气。 （六）胸外按压 1. 指征：有效正压通气30秒后，心率<60次/分。在正压通气的同时，开始胸外按压（建议等级2a级，证据级别C-EO级）。 2. 方法：胸外按压的位置为胸骨下1/3（两乳头连线中点下方），避开剑突。按压深度为胸廓前后径的1/3。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指不应离开胸壁。 胸外按压采用拇指法，操作者双手拇指端按压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。拇指法可改善新生儿血压和减少操作者疲劳（建议等级2b级，证据级别C-LD级）。 胸外按压时，需气管插管进行正压通气，将氧浓度提高至100%（建议等级2b级，证据级别C-EO级），同时进行脉搏血氧饱和度和3-导联心电监测，考虑脐静脉置管。 3. 胸外按压与正压通气的配合：由于通气障碍是新生儿窒息的首要原因，胸外按压务必与正压通气同时进行。胸外按压与正压通气的比例应为3∶1（建议等级2b级，证据级别C-EO级），即每2秒有3次胸外按压和1次正压通气，达到每分钟约120个动作。胸外按压者大声喊出“1-2-3-吸”，其中“1-2-3-”为胸外按压，“吸”为助手做正压通气配合。 4. 胸外按压时心率的评估：研究显示，胸外按压开始后60秒新生儿的自主循环可能才得以恢复，因此应在建立了协调的胸外按压和正压通气60秒后再评估心率。尽量避免中断胸外按压，因为按压停止后，冠状动脉灌注减少，延迟心脏功能的恢复。 如心率≥60次/分，停止胸外按压，以40~60次/分的频率继续正压通气。 如心率<60次/分，检查正压通气和胸外按压操作是否正确，以及是否给予了100%氧。如通气和按压操作皆正确，做紧急脐静脉置管，给予肾上腺素。为便于脐静脉置管操作，胸外按压者移位至新生儿头侧继续胸外按压。 （七）给药 新生儿复苏时很少需要用药。新生儿心动过缓通常源于肺通气不足及严重缺氧，纠正心动过缓最重要的步骤是有效的正压通气。 1.肾上腺素 （1）指征：有效的正压通气和胸外按压60秒后，心率持续<60次/分（建议等级2b级，证据级别C-LD级）。 （2）剂量：应使用1∶10 000的肾上腺素。静脉用量0.1~0.3 ml/kg；气管内用量0.5~1 ml/kg（建议等级2b级，证据级别C-LD级）。 （3）方法：首选脐静脉给药（建议等级1级，证据级别C-EO级）。如脐静脉置管尚未完成或没有条件行脐静脉置管时，可气管内快速注入，若需重复给药，则应选择静脉途径（建议等级2b级，证据级别C-LD级）。静脉给药后用1~2 ml生理盐水冲管，气管内给药后要快速挤压气囊几次，确保药物迅速进入体内。骨髓腔也是给药途径之一。 必要时间隔3~5分钟重复给药。如果在血管通路建立之前给予气管内肾上腺素无反应，则一旦建立静脉通路，不需要考虑间隔时间，即刻静脉给予肾上腺素（建议等级2b级，证据级别C-LD级）。 2.扩容剂 （1）指征：根据病史和体格检查，怀疑有低血容量的新生儿尽管给予了正压通气、胸外按压和肾上腺素，心率仍然<60次/分，应使用扩容剂（建议等级2b级，证据级别C-EO级）。低血容量新生儿可表现为皮肤苍白、毛细血管再充盈时间延长（>3秒）、心音低钝和大动脉搏动微弱。如无低血容量表现或急性失血史，不常规扩容。 （2）扩容剂：生理盐水。 （3）方法：首次剂量为10 ml/kg，经脐静脉或骨髓腔5~10分钟缓慢推入（建议等级2b级，证据级别C-EO级）。必要时可重复使用。不推荐采用外周静脉进行扩容治疗。 3. 其他：分娩现场新生儿复苏时不推荐使用碳酸氢钠。 4. 脐静脉置管：脐静脉是静脉给药的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。当新生儿需要正压通气及胸外按压、预期使用肾上腺素或扩容时，复苏团队中的1名成员应放置脐静脉导管，而其他人员继续进行正压通气和胸外按压。 置管方法：常规消毒铺巾，沿脐根部用粗线打一个松结，如断脐后出血过多，可将此结拉紧。在夹钳下离脐根部约2 cm处用手术刀切断脐带，可在11、12点位置看到大而壁薄的脐静脉。脐静脉导管连接三通和5 ml注射器，充以生理盐水，导管插入脐静脉，导管尖端深入脐根部以下2~4 cm，抽吸有回血即可。早产儿插入脐静脉导管要稍浅。避免将空气推入脐静脉。 四、复苏的特殊情况 如果按照流程规范复苏，新生儿的心率、脉搏血氧饱和度和肌张力会有所改善。如无良好的胸廓运动、未闻及呼吸音、持续紫绀，可能存在某些特殊情况（表5）。  新生儿持续紫绀或心动过缓可能为先天性心脏病，但此类患儿很少在生后即刻发病，因此所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。 五、继续或停止复苏 如果复苏的所有步骤均已完成，而心率始终无法检测到，应在生后20分钟后与团队和患儿监护人讨论，做出继续复苏或停止复苏的决定。决定应个体化（建议等级1级，证据级别C-LD级）。 对于生存机会很小、可能早期死亡或有严重合并症的新生儿，经专家讨论，监护人参与决策，可以不进行复苏或仅给予有限步骤的复苏（建议等级2a级，证据级别C-EO级）。 六、复苏后监护 接受长时间正压通气或高级复苏（如气管插管、胸外按压或给予肾上腺素）的新生儿可能有病情变化的风险，稳定后应在新生儿重症监护病房接受密切监护和治疗（建议等级1级，证据级别C-EO级）。 对于胎龄≥36周的新生儿，如果接受了高级复苏，应评估有无新生儿缺氧缺血性脑病的证据，以确定是否符合亚低温治疗标准。有中-重度新生儿缺氧缺血性脑病时，应按照相应的诊疗规范进行亚低温治疗（建议等级1级，证据级别A级）。 接受复苏的新生儿应及时检测脐动脉血气，尽快监测血糖水平，并给予相应的治疗（建议等级1级，证据级别C-LD级）；同时应进行各器官系统功能监测，并对症处理。 新生儿稳定后，如体温<36 ℃（无计划进行亚低温治疗）应立即进行复温，以避免低体温相关并发症的发生（包括死亡率增加、脑损伤、低血糖和呼吸窘迫）。快速（0.5 ℃/h）或慢速（小于0.5 ℃/h）复温均可（建议等级2b级，证据级别C-LD级）。 七、团队合作和复苏培训 良好的团队合作是复苏成功的关键。对每一次复苏，强调复苏前讨论和复苏后总结的重要性（建议等级2b级，证据级别C-LD级）。复苏前讨论评估危险因素、制订复苏预案，以使相关人员做好准备，从而降低不良风险。每一次复苏后应对复苏的行动和决策过程进行总结，以不断提高复苏技能，促进团队合作。 参与新生儿复苏的团队和个人，包括医疗机构中所有产科、儿科、麻醉科等参与分娩的医护人员，均要熟练掌握相关知识和技能，具备有效的执行力。持续的强化培训可以改善新生儿复苏的结局，故应至少每2年进行一次复训（建议等级1级，证据级别C-LD级），更频繁的复训会更有利于知识和技能的巩固。各分娩机构应将定期复苏培训和考核制度化，注重复苏技能的操作演练，推荐以案例模拟和参与式反馈为主要培训形式。 参考文献：略。 |
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