181痛经——杨家林医案陈某，32岁，干部，已婚。1999年6月5日初诊：主诉：经行腹痛2年，量多6个月。病史：13岁初潮，既往月经正常，无明显痛经史。3年前离异后心情抑郁，逐渐出现经前经行腹痛，持续3-4日，疼痛时轻时重，伴乳房胀痛，经前加重。近6个月出现月经量增多，曾间断服中药治疗。现行经第2日，量多，色暗红，夹块，感下腹胀痛明显，肛门坠痛不适，大便不畅，舌质暗红，苔白，脉弦滑。诊断：中医：痛经，月经过多；西医：痛经，月经量多。治法：疏肝行气止痛，活血化瘀止痛。方药：四逆散合金铃子散、失笑散加减。柴胡、川楝子、蒲黄、五灵脂各10g，白芍、益母草各15g，枳壳、延胡索、香附、茜草各12g，乳香、没药各6g，甘草5g，4剂，水煎服，每日1剂。 复诊：服药7日后就诊，诉服药后经行腹痛较前减轻，经量有所减少，色红，无块，乳房胀痛减轻，舌脉同前。经净后妇检：外阴、阴道（一）、宫颈光滑；子宫后位，偏大，质中，欠活动，附件（-），B超：子宫偏大。中药继服上方去制乳香、制没药，加鸡血藤18g，郁金12g，平时间断服药，经期连续服药46剂，用药3个月后经行腹痛消失，经量基本恢复正常。 原按：杨氏认为痛经其证虽有虚、实之分，但以实证为多，其发病与肝的关系密切。肝之疏泄失职，肝经瘀滞不畅，气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛是发病的主要原因，故杨氏治疗痛经重在疏肝行气止痛，并随其气滞、血瘀的侧重加减用药。肝郁气滞者，治以疏肝行气止痛。方用四逆散加金铃子散、制香附、郁金、青藤香、广木香等。若偏热，症兼少腹胀痛、有灼热感、心烦口苦、舌红苔黄、脉弦数，酌加丹皮、赤芍、山栀子、黄柏；若偏寒，症兼少腹疼痛有冷感、喜温喜按、四肢不温、脉弦紧，酌加乌药、艾叶、小茴香、吴茱萸、桂枝等；肝郁血瘀者，治以疏肝行气止痛，佐以活血化瘀，方用四逆散合失笑散，加益母草、鸡血藤、山楂或桃红四物汤；瘀阻痛甚，加乳香、没药活血止痛。摘自：魏绍斌，杨家林教授应用四逆散加减治疗妇科疾病的经验，成都中医药大学学报，2000（4）：5-6.《经方治验妇科疾病》 182痛经烦燥——张树农医案王某，23岁。主诉每月经前小腹胀痛，烦躁易怒、纳呆欲呕；经将行时，则小腹痛剧，面唇脱色、经行不畅，色紫挟块。前医多以活血化瘀治之罔效。诊见舌紫暗，苔薄腻，脉沉弦。授以疏肝理脾，行气化瘀法。方用加味四逆散：柴胡9克，白芍12克，枳实9克，甘草3克，当归9克，香附9克，乌药9克，青皮6克，元胡12克，丹参15克，牛膝6克，桃仁6克. 嘱于每月经前7日服用，服至行经，痛失经畅。 按：痛经临床以气滞血瘀为常见，另有寒凝湿滞、气血虚弱、肝肾亏损等原因。前贤云：“调经肝为先，舒肝经自调。”故方中以四逆散为主疏肝解郁，调畅气机，再辅以香附、乌药、青皮行气；当归、丹参、元胡、牛膝、桃仁化瘀，则气调血活、诸症若失。《当代医家论经方》 论：此是月经导致失藏，三焦火虚，气机升降不利而郁结，还是土郁而木贼。 183月经疹——王玉芝医案刘某，37岁，1984年9月19日诊，自诉1983年10月以来，每于经前3~5天及经期，即周身痒疹，色淡红，压之褪色，以胸腹部较多，伴乏力，咽干，心烦，大便干。曾服西药能缓解于一时，停药后经期前照发。刻下舌质淡红苔薄微黄，脉细滑，辨证为肝郁血热，处方：柴胡、炒枳实、黄芩各9克，地骨皮12克，生白芍20克，生甘草6克。 服4剂，疹点开始退去，痒减轻，继服6剂后疹点消失，心烦诸症亦除，嘱其以后3个月中，每于经前1周服药以阻断之。 半年后随访，未见复发。[陕西中医1990，（11）：511] 按语：本案为贼邪外袭，肝火内郁，仿仲景热入血室治法，调肝清心，祛风止痒而愈。《伤寒论名医验案精选》 论：月经疹，也挺怪的。本案应是有外感，营郁血热，则肝气不舒，郁其里气之变。柴胡黄芩，和解表里，所以疹愈。 184闭经——王本立医案袁某，17岁，未婚。经闭10月，多方治之无效，渐至四肢厥逆，四体俱痛，手足心热，胸腹痛胀，口苦且渴，脉来沉细而数。诊为肝阳内郁、阴虚血热经闭。治宜疏肝理脾，养阴清热。方用四逆散加味：柴胡、白芍各10g，枳实、元参、麦冬、阿胶、黄连、五味子各9g，甘草6g。每日1剂，水煎服2次，分早、晚2次服。连服6剂，经行而愈。 原按：王氏谓：女子二七经潮，月月信期，何以累月经年经闭不行？考诸原因，不外虚、实二端：虚者，或饮食失节、劳倦过度，伤脾而化源匮乏，或多产、半产而频繁失血；实者，或肝郁气滞而血痰不行，或寒湿凝滞而经闭，然亦有虚实夹杂者。医生读书信书不如无书。本例既有阳郁血热之实，又有阴亏血少之虚，故治疗上跳出一般套方的圈子，用《伤寒论》方加味而获效。摘自：王晓光，当代名医经方应用赏析[M].北京：人民军医出版社，2005：325-326.《经方治验妇科疾病》 论：四肢厥逆，还手足心热，貌似矛盾，实际这是典型的中虚之象，中气虚寒则四肢厥逆，不能升降，则手少阳陷于手心，足厥阴陷于足心。 185崩漏合宫瘤——李春华医案患者，43岁，已婚。1997年9月9日住院。阴道流血70余日。月经15岁初潮，产后放环。自1993年起月经先后不定期，经期延长，每次约10日，未治。此次流血期间用过黄体酮23日，取环并2次清宫，静脉注射抗生素等，流血减少但未止，色鲜红夹瘀块，伴少腹隐痛，口干口苦，烦躁易怒。B超提示：子宫肌瘤。宫内物病理检查示：流血期宫内膜呈分泌期改变，间质蜕膜样变。舌质红苔黄腻有裂纹，脉沉细。中医诊断：崩漏；瘢痕。首治以疏肝清热，凉血止血，方用四逆散合失笑散加味。处方：柴胡、枳壳各10g，蒲黄、五灵脂、益母草、续断各15g，旱莲草、仙鹤草、夏枯草、白茅根、黄芪、败酱草、乌贼骨、桑寄生、苎麻根各30g。水煎服，每日1剂。服药7剂，阴道流血止，继而投疏肝理气、活血化瘀之品，于前二方合桂枝茯苓丸加减化裁。处方：柴胡、枳壳各10g，蒲黄、五灵脂、桂枝、赤芍、牡丹皮、白芥子、昆布、海藻、三棱、莪术各15g，茯苓、黄芪各30g。服法同前，依月经周期反复调治3个月而愈。后经随访，月经恢复正常。 原按：李氏认为量多崩漏多因热、虚、瘀，而肝郁又贯穿始终。其主要病机是体内气机升降失调，拟定基本方。对于妇女因服用避孕药或放环后出现的阴道不规则流血这一现象，认为其病因病机主要是冲任受损，继而采用调补肝肾法。方用四逆散加续断、桑寄生，流血过多加人参、黄芪、失笑散。方中不避人参与五灵脂相畏而合用之，乃人参得五灵脂补而不滞，五灵脂得人参则祛邪而不伤正，其益气摄血止崩效宏力强。摘自：闫继兰，李春华治疗崩漏特色.四川中医，1998（7）：6-7. 186女子阴冷——刘渡舟医案徐某，女，32岁。肝郁为病，胸胁胀满，善太息，呕吐酸苦，月经前后不定期，小腹疼痛。自患疾以来性欲冷淡，厌夫独宿，神情抑郁而默然。脉沉弦，舌苔白。大凡肝肾同源，其气相通，所以肝郁极易导致肾气亦郁。肾主二阴而司生殖，肾郁气结，则机能不用，故而春情泯灭，意志消沉。当用四逆散开郁舒肝，以开肾气之郁。 柴胡15克枳实12克白芍15克炙甘草10克郁金10克菖蒲10克 服药共约七八剂而愈。 论：胸胁胀满，善太息，此是胆经之证，小腹疼痛，此是肝贼脾象。沉弦者，土郁而木贼也。 187子宫脱垂——许润三医案聂某，女，30岁。1990年1月4日初诊：主诉：小腹坠痛近2年。患者近2年感小腹发坠，尿频，过累后加重，素倦怠乏力，纳差，面色无华，形体消瘦，怀孕1次，于1988年足月顺产一男婴，其婴初生体重2.7kg。近日妇科体检发现子宫脱垂、余未见异常。苔薄白，脉沉细。西医诊断：子宫脱垂。中医诊断为阴挺。此属中气下陷，治宜益气升提，疏肝和胃。方药：四逆散加味。用药：柴胡、枳实、白芍、炙甘草各10g，葛根、山药各20g，白术5g，茯苓15g，黄芪50g。连服42剂，诸症消失，效不更方，仍守上方加减30剂后好转，子宫恢复正常。 原按：子宫脱垂的病机主要为脾胃气机升降失调，肝主疏泄，其性调达。升则气机调畅，脾胃得助。该患者病证宜疏木扶土、升阳举陷，故用四逆散调达气机，疏肝和胃。黄芪、葛根益气升阳举陷，鼓舞胃气；柴胡、白芍、炙甘草疏肝和胃；山药、白术、茯苓健脾益气。诸药配伍，使肝气平和，脾胃和调，开降有司，中气充裕，升举有力，下垂之子宫自归其位。 妇女子宫下脱，甚则挺出阴户之外，导致会阴道壁膨出。前者为子宫脱垂，后者为阴道壁膨出，统称为阴挺，又称阴菌、阴脱。因多发生在产后，故又有“产肠不收”之称。摘自：邵象仪，许润三教授应用四逆散临证举隅.光明中医，1995（5）：30.《经方治验妇科疾病》 论：为什么会中气下陷，就是中焦火虚，不能升提，下焦火虚，而水木沉陷。三逆散，重建三焦。 188不孕不育——许润三医案输卵管不通 赵某，女，32岁。初诊：主诉：婚后6年未再孕。患者于1980年结婚，1981年3月孕49天不完全流产，1982年孕50余天再次不完全流产。这2次流产后均行清宫术。素感下腹及腰痛，月经周期正常，量中，色正，有小血块无痛经，历次行经5天净。近3年未避孕未再孕，其爱人近期查精液常规正常。该患者测基础体温呈双相显示，1985年在协和医院做子宫输卵管碘油造影，提示双侧输卵管近端梗阻，24小时盆腔平片无造影剂。末次月经1986年9月26日，纳可，寐安，既往体健，否认有肝病及结核病史，舌质稍暗、苔薄少津，脉沉细，妇科内诊：双侧附件处呈增厚，有轻度压痛。西医诊断：继发性不孕症、双侧输卵管阻塞、慢性盆腔炎。中医辨证为邪侵冲任，胞脉闭阻。治宜活血化瘀，理气通络。药用：柴胡10g，枳实10g，赤芍15g，甘草10g，蜈蚣5条，路路通10g，王不留行10g，石见穿10g，蒲公英10g，三七粉3g（分冲）。嘱服7剂。 10月11日二诊：服上方后感小腹窜痛，肠鸣活跃，大便如常，舌偏红，脉细。证属胞脉受阻，肝肾耗损。治为理气通络，清热养阴。药用：柴胡10g，枳实10g，赤芍10g，甘草10g，生地10g，丹皮10g，川楝子10g，王不留行10g，穿山甲10g，蜈蚣5条，川断30g，桑寄生10g，7剂。 10月17日三诊：基础体温已抬高1周，带下增多，神疲乏力，纳可，二便如常，脉细，舌红苔少。再予补肾调冲，益气通络。药用：柴胡10g，枳实10g，赤芍15g，甘草10g，川断30g，桑寄生10g，路路通10g，王不留行10g，威灵仙10g，生牛膝10g，菖蒲10g，生黄芪30g。以清热疏络为主，佐以调补肝肾之剂，约60剂，经水过期未见，基础体温持续升高18天未降，略感双乳发胀，脉弦滑数，妊娠试验呈阳性，诊为早孕。遂改投益肾安胎之剂，以防再度流产。 原按：患者二度流产，冲任受损已不待言，且流产后均行清宫术，则重伤冲任。冲任感受外邪，湿热瘀滞于胞脉，引起慢性盆腔炎，导致输卵管不通，胞脉闭阻，遂致继发性不孕，其基础体温正常，提示卵窠功能正常。许老以大剂量的活血化瘀、理气清热通络之剂，药用柴胡、枳实、路路通、蜈蚣、王不留行、威灵仙等疏肝理气，为通络通管之要药；辅以赤芍、丹皮、生地消散胞脉瘀滞；蒲公英、三七粉、菖蒲清热疏滞，生芪健脾益气，以防用理气药过久，损伤正气。患者冲任受损，复用川断、寄生滋补肝肾，诸药相伍，适用于输卵管阻塞而又有热象的患者。本案药证相合，故治疗奏效。摘自：许润三，四逆散加味治疗输卵管不通验案3则，中级医刊，1985（8）：52-53.《经方治验妇科疾病》 论：脉弦滑数，是已孕之脉。 189妇人脏燥——张新渝医案某女，48岁。素体虚弱，多愁善感。近一年来，精神忧郁寡欢，善悲易哭，心烦不宁，夜晚失眠多梦，白昼则神疲倦息。月经周期时前时后，有时两三月不至，经量时多时少，某西医院诊为更年期综合症，诊见证如上述，伴胸胁胀痛，胸闷，食少、脉细弦数，舌质红，苔薄黄。证属肝郁化火、阴血已伤之脏躁证。方用四逆散合甘麦大枣汤、百合地黄汤加味：柴胡10克，白芍20克，枳实10克，小麦30克，大枣10克，百合20克，生地20克，焦栀15克，酸枣仁15克，柏子仁15克，香附15克，甘草5克。先后六诊，均于上方个别加减，共服18剂，诸症尽去。《当代医家论经方》 190妇人郁证——沈敏南医案病人女，36岁。心境不悦，情志郁结，以致胸胁、少腹及阴户处胀闷疼痛，口苦异常，脉弦。病属郁症。方用四逆散加味：柴胡、枳壳、赤芍、白芍、制香附、路路通各10克、炙甘草6克。服7剂后，症状显著减轻，继服7剂，症状消失。《当代医家论经方》
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