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 大家好，这里是 Tessie 护理早报。每周二四六早 7 点，为您带来高质量护理内容解读。 今天和大家分享一个有趣的故事。 发药，大概是临床护士每天工作中，必不可少的事项之一。 在旧金山的一家叫做凯泽南（Kaiser South San Francisco Hospital）的医院里，正在想尽办法，降低护士给药错误的概率，尽管这个概率并不高。 从医生开处方（例如布洛芬 100 毫克），到病人服药的过程，其实是很繁琐的： 护士拿到写满医生龙飞凤舞字迹的处方，或者在电子病历系统中看到给药医嘱后，进行二次核对，传给药房。药房核对确认，将药品送来后，护士必须遵照医嘱，在正确的时间、以正确的方式（例如静脉点滴、注射或口服）向病人施以正确剂量的药物。 虽然过程复杂，但是，护士给药的准确度令人敬畏：平均来看，大概每 1000 次才会出现 1 次错误。 尽管如此，由于给药量十分庞大，旧金山的这家医院，每年累计出错次数达到 250 次。 这些错误并不是小问题，因为潜在风险非常高，很有可能直接或间接，给病人的健康带来伤害，甚至危及病人生命。 例如，如果某位病人使用肝素过多，血液就会因无法凝结而造成出血；如果病人施用肝素过少，可能会出现血栓而导致中风。 如何避免这每年 250 次的给药错误呢？ 医院发现，护士的工作特点之一，就是事务琐碎和繁杂，所以他们的给药流程常被打断。 比如，正发着药，有病人或者家属来问问题，有医生来讨论病情，还有永远也接不完的铃声等。 于是，这家医院就想了一个办法。他们给护士做了一件“给药背心”。 只要护士开始给药，就穿上这件亮闪闪的橙色背心。背心的颜色特别醒目，哪怕离得很远，也能看到有一位护士正在发药。 这个时候，所有人，包括医生在内，就知道不要去打扰穿背心的人。 这个改变， 在 6 个月的测试期内，让给药出错率，比测试前下降了 47%。 这件事情，看似特别夸张，真的有必要给护士穿上这么亮眼的背心吗？ 但其实，在医院医生护士的工作中，有很多和“橙色背心”相类似的做法。比如青霉素过敏的病人，护士们通常会在病人的病历本封面、病例首页、体温单、医嘱单、交班本、病人床头卡等各个地方，全都贴上明显的警示标志。 给青霉素过敏的病人，注射青霉素，可能会危及病人生命，后果是很严重的。但是，在这么多地方反复标注提醒，真的有必要吗？ 有一则 Ted 演讲视频，叫做《为什么我们会忽略明显的问题》。 其中讲到，在非洲大草原上，有一种动物，叫做灰犀牛。 灰犀牛的体型特别庞大，从很远的地方就能看到，很多人认为，远远看着他们并不具有任何威胁。但是，一旦这些动物被触怒，向你袭来，逃脱的机会微乎其微。 这就是著名的，灰犀牛效应。这则演讲的主讲人，也正是灰犀牛效应的提出者，米歇尔·渥克。 很多破坏力极强、后果恶劣的事件发生，其实都不是偶然的。在这之前，一定有一系列的危险和警示信号，只不过这些都被人们显而易见的忽视了。 那么大的灰犀牛，谁能看不见呢？但如果不提前做好预案、时刻警示自己，那么一旦危险来袭，就会带来无法挽回的后果。 病人安全，始终是所有医护工作者的首要任务。 而那些看似繁琐的步骤、枯燥重复的核对、反复标记的提醒，都是在阻止“灰犀牛”的来临。 Ref. 《行为设计学》 Ted Talk-Why we ignore obvious problems and how to act on them | Michele Wucker |
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