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2019 ESVS速递 | PAD患者的全程抗栓优化管理
血管资讯 今天
2019年9月24-27日在德国汉堡举行的欧洲血管外科学会年会（ESVS）公布了最新版《ESVS临床实践指南：急性肢体缺血的管理》1，并对今年6月发布的《全球血管指南：慢性肢体缺血的管理》2进行了回顾和解读。以下为两部最新指南的更新及推荐亮点。
——10秒速览
ESVS临床实践指南：急性肢体缺血的管理
急性肢体缺血(ALI)患者可在数小时内发生神经和肌肉的不可逆性损伤，因此应对所有疑似ALI患者进行早评估，早治疗。为更好的指导临床实践，基于最新循证医学证据，2019欧洲血管外科学会年会上发布了最新版《ESVS临床实践指南：急性肢体缺血的管理》，新版指南推荐ALI患者血运重建后应抗凝、抗血小板和他汀类药物治疗，对部分患者需积极考虑长期抗凝，具体推荐如下：
1、推荐急性下肢缺血（ALI）患者血运重建后抗凝、抗血小板和他汀类药物治疗
新版《ESVS临床实践指南：急性肢体缺血的管理》推荐应用抗凝、抗血小板和他汀类药物进行长期治疗，以减少ALI血运重建后因自然动脉血栓形成、腘动脉瘤血栓形成或血运重建导致的心血管事件（推荐级别：I，A）。
2、急性下肢缺血（ALI）血运重建后：哪些患者推荐长期抗凝？新版指南指出，如下患者类型尤其需积极考虑长期抗凝：
房颤或心腔内栓子脱落引发的ALI血运重建后患者（I，B）；
非房颤或心腔内栓子引发的ALI血运重建后患者（IIb, C）；
血栓切除术后或人造血管旁路移植术后闭塞的腔内治疗患者（IIb，B）
目前针对血运重建后的PAD人群的抗栓治疗方案（尤其是非维生素K拮抗剂抗凝药）研究较少，正在进行中的VOYAGER PAD将填补这一数据空白。VOYAGER PAD3是一项国际性的随机、双盲、安慰剂对照试验，旨在评估利伐沙班联用阿司匹林在接受外周血运重建的症状性PAD患者中的疗效和安全性。所有患者被随机1:1分为两组，治疗方式为利伐沙班2.5mg bid联合阿司匹林100mg qd，对照为标准疗法阿司匹林100mg qd。这一策略是否安全有效，让我们一起期待！ 全球血管指南：慢性肢体缺血的管理
1、以CLTI取代CLI，更重视长期预后指南以“慢性肢体缺血（Chronic Limb-ThreateningIschemia，CLTI）”取代了之前的“重症肢体缺血（CriticalLimb Ischemia，CLI）“。指南制定专家组认为，“重症”仅指向特定的血流动力学阈值，而未涉及和重视缺血以外的严重截肢事件和长期残疾。
2、确定了慢性肢体缺血（CLTI）的疾病分期指南确定了CLTI的疾病分期，强调了基于患者风险、肢体严重程度和疾病解剖模式的结构化管理方法。指南推荐使用下肢受损肢体分级分期系统，如美国血管外科协会(SVS)制定的WIfI分级系统对创伤程度、缺血程度、感染严重程度进行分级，指导所有疑似CLTI患者的临床管理（Strong，C）。
对于CLTI患者，推荐使用完整的、基于肢体的解剖分期系统(如GLASS)来定义首选靶动脉路径(TAP)的复杂性，并将基于证据的血运重建（EBR）作为CLTI的目标。
3、推荐慢性肢体缺血（CLTI）患者进行抗凝+抗板治疗 指南推荐所有CLTI患者使用抗血栓、降脂、降压及血糖控制等药物进行治疗，共同关注患者的远期生存质量。这其中抗血栓治疗处于指南药物管理的第一位。目前已有研究证实PAD患者双联抗血小板(DAPT)药物，或1种抗血小板药物+维生素k拮抗剂治疗后主要肢体不良事件(MALE)和主要心血管不良事件(MACE)风险仍较高。
因此，国际上将更多目光聚焦在了新型口服抗凝药物（如利伐沙班）+抗血小板治疗对PAD患者的作用。基于最新研究结果，指南推荐，于CLTI患者可考虑低剂量阿司匹林联合利伐沙班2.5mg bid治疗，以降低心血管不良事件和肢体缺血事件发生风险（Weak，B）。
该推荐基于COMPASS的研究结果4。COMPASS是一项国际性的III期多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，其PAD亚组结果显示，与阿司匹林单药治疗相比，阿司匹林联合利伐沙班2.5mgbid治疗可使PAD患者心血管死亡、卒中或心肌梗死复合终点事件(MACE)发生风险显著降低28%( HR=0.72;95%CI:0.57-0.90；p=0.005)，主要肢体不良事件（包括截肢）显著降低46%( HR=0.54;95%CI:0.35-0.84；p=0.004)。
此外，COMPASS研究亚组数据5显示，对于已发生MALE的患者，阿司匹林单药治疗的死亡和MACE/总体截肢发生风险分别是发生MALE前的5.97倍(HR=5.97;P≤0.0001)和10.2倍(HR=10.2;P≤0.0001)。 而利伐沙班联合阿司匹林能够显著改善患者的死亡和MACE/总体截肢发生风险。提示，对于发生MALE事件的高缺血风险PAD患者，增加抗凝治疗可带来显著临床获益，改善预后。
参考文献：
1. 33thESVS congress. Hamburg, Germany.
2. Lawrence PF, Gloviczki P. JVasc Surg. 2019; 69(6): 1653-1654.
3. Warren H. Capell, et al. AmHeart J. 2018; 199: 83–91.
4. Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, et al.Lancet. 2018; 391(10117): 219-229.
5. AnandSS,et al.J Am Coll Cardiol. 2018 May 22;71(20):2306-2315. |
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