运用 “ 从龙法 ” 辨治支饮临证感悟
徐贺 1顾宁
临床多见有表现为发作性气喘 、 胸闷气急 、 阵发性夜间呼吸困难 、 夜间因气闷或气急而突然惊醒 、 伴以阵咳及哮喘性呼吸音或咳泡沫样痰等为主要症状的疾病 ， 如心力衰竭引起的心源性哮喘等。 中医学并没有与现代医学完全相同的病名及相关证治论述 。 但根据其临床表现 ， 目前多按照 “ 喘证 ” “ 支饮 ” 等病证辨证施治 。 近代名医张锡纯之从龙汤,用于治疗服用小青龙汤后的变证 。 后世将仿张锡纯从龙汤之意治疗支饮之法命名为 “ 从龙法 ” 。 最早可追溯至张仲景对体虚支饮咳嗽服用了小青龙汤后的变化及治疗方法的论述 。 后世医家对从龙法的用法多有发展 ， 从龙法也不仅仅用于治疗小青龙汤后的变证 。 现将运用从龙法辨治当代“ 支饮 ” （ 心源性哮喘 ） 的临证感悟整理如下 。
1 支饮 （ 心源性哮喘 ） 中医病机认识
心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡而产生的哮喘 ， 临床症状以呼吸困难 、 咳嗽 、 咯痰 、 不得平卧等为主⑴ 。 心源性哮喘之中医病机多符合 《 金匮要略 》 中 “ 支饮 ” 范畴叫支饮病名岀自 《 金匮要略· 痰饮咳嗽病脉证证并治 》 ， 其曰“ 咳逆倚息 ， 短气不得卧 ， 其形如肿,谓之支饮 ” 。 支饮病理为体内水液不归正化 ， 聚于胸肺则为支饮 。 与现代医学心源性哮喘发病病因一肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡有相似认识 。 两者症状表现也较为相符 ， 都为咳嗽 、 咯痰 、 不得平卧 、 气喘等 。 支饮在病机上有虚有实 , 实者多为受寒饮冷 ， 饮邪伏于胸膈所致 ；虚者多为阳虚不运 ， 水液聚集成饮 ， 支撑胸膈 ， 上逆迫肺所致⑶ 。 心源性哮喘 ， 究其病因是多种心系疾病发展至心力衰竭阶段所致 。 心力衰竭为本虚标实之证 ， 虚证为本⑷ 。 心居胸中 ， 为阳中之阳 ， 其主血脉 ， 血脉运行全赖心中阳气的推动 ， 心阳不足 ， 无力推动血行 ， 血液不得输布周身 。 心源性哮喘为肺中血脉瘀阻 ， 津血同源 ， 化生痰饮 。 就心衰而言 ， 阳虚水饮是其“ 常态 ” ,是临床最常见的证型总之,心源性哮喘虽不能完全等同于中医支饮 ， 但其病机多有相似之处 ，临床治疗也可借鉴 [6] o 此病大多属于支饮阳虚水饮证范畴 。
2 从龙法理论解析
从龙法最早可追溯到张仲景用来治疗小青龙汤药后变证 。 仲景不仅列举了药后可能岀现的 5 种情况 — — 冲气上逆 、 支饮复作 、 饮气上逆 、 水去形肿 、 水饮挟热 ， 更分别给岀了相应的治疗方法 [7] ＜从龙法之名源自张锡纯自拟 “ 从龙汤 ” ＜从龙汤主要用治服小青龙汤病好 , 经一两月病又复发者 , 再服小青龙汤不效者;或服小青龙汤后 , 喘症如故 , 但症状并不加重者 ; 或痰喘日久不愈 ， 以致正气不敛者可服此汤⑷ 。 因从龙汤用于服小青龙汤之后 ， 故名 “ 从龙 ” 。 后世医家将张锡纯治疗经小青龙汤辛散温化而病未痊愈或愈而复发者之诸证的方法命名为 “ 从龙法此为狭义从龙法 。
体虚支饮的患者 , 不堪攻伐 , 此患者难道要用过小青龙汤再以从龙法医治吗 ？ 未免贻笑大方 。 张锡纯治疗体虚支饮上颇有前瞻性 , 化裁小青龙汤 , 使其保留发散之功的同时 ， 兼具扶正 ， 此为 “ 从龙法 ” 的延伸应用 。 无论是否服用小青龙汤 ， 凡岀现体虚支饮者服用小青龙汤后相似之证 , 治疗时温化寒饮的同时 , 顾护正气 ， 此为广义从龙法 。
3 先贤之从龙法治疗支饮 （ 心源性哮喘 ） 经验撷粹
从龙法之名虽为近代所提,但古代医家对于体虚支饮者误下小青龙汤所生变证的认识由来已久 。 当今认为心源性哮喘中医病机多为 “ 阳虚水饮证 ” ,其本为虚 ， 其临床表现多以支饮论 。 中医临证时若以小青龙汤等辛散温化之辈论治 , 后果必定耗伤正气 , 变证丛生 ＜体虚支饮患者或因误下小青龙汤等辛温燥烈之剂 ， 或因病重体虚耗伤阴阳 , 岀现支饮变证 , 都适用于从龙法 。 现将 4 位医学大家的从龙法介绍如下 。
3.1 张仲景从龙法 — — 依证论治
支饮若生变证 , 张仲景给岀以下 5 种情况及解决办法 。
1 ） 若心肾阳虚 ,下焦失于温煦 , 浮阳上浮 , 气逆上冲 , 支饮泛滥胸肺 ,以桂苓五味甘草汤敛气平冲 。 方取桂枝 、 甘草辛甘化阳 ， 以平冲气何 ; 配茯苓引逆气下行;用五味子收敛耗散之气 ， 使浮阳不致上浮 。
2）若脾阳不足 , 寒从中生 ，聚湿成饮 ， 寒饮犯肺 , 以苓甘五味姜辛汤温肺化饮 。 方以干姜为君 , 既温肺散寒以化饮 , 又温运脾阳以化湿 a ＜ 细辛助干姜温肺散寒化饮之力 ； 复以茯苓健脾渗湿 , 化饮利水 。 五味子敛肺止咳 , 又防干姜 、 细辛耗伤肺气 ， 使散不伤正 , 敛不留邪 , 且能调节肺司开合之职 , 为仲景用以温肺化饮的常用组合 。 使以甘草和中调药 。
3）若饮邪较重 ， 上逆犯胃 , 而呕吐痰涎 , 以温阳化饮 ， 降逆止呕 。 以苓甘五味姜辛汤温阳化饮 ， 更加半夏降逆化浊和胃阳 , 以去在下之饮 ， 则饮邪消 、 逆气平 、阳升阴降 ， 眩冒自止 。
4）若肺中寒饮未尽 , 肺通调失职 ， 饮溢肌表 , 则人形肿 。 以苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤温肺化饮 ， 宣肺降逆 。 以前方增干姜 、 细辛 、 甘草之量 , 以增强温肺化饮 、 兼培脾土之功 ; 杏仁宣降肺气 ， 通调水道 ， 形肿自消 [13] o
5）若肺中尚有寒饮 ， 兼胃肠实热上冲 , 于苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤中加大黄以清泄实热 [14] ＜仲景在治疗心源性哮喘变证上 ， 以姜 、 辛剂治疗寒饮不化以桂枝 、 甘草辈治疗阳虚不化水饮茯苓健脾利水 , 五味子敛肺气 ， 又防伤正 。
3.2 叶天士从龙法------分时而治
叶天士对从龙法也有其独到的见解 , 对体虚痰饮者 ， 采用分时而治之法 。 晨起阳气开始旺盛 , 痰饮不易致病 , 故以滋补为主;夜间阳气收敛 ， 饮为阴邪 ， 故清肃上焦 、 中焦 。 其在《 叶天士医案大全-临证指南医案沪 3 中记载了1 则医案 。 患者平素,理疏松 ， 阳虚体质 , 嗜食膏粱厚味 , 脾胃运化失司 ， 水液凝聚成痰 。 误下皂荚等峻烈之品 , 肺气更伤 ， 阳气更虚 ， 喷嚏不已 , 痰饮沉痼胶着难化 。 叶天士对于此患者于晨起壮水源以息内风 , 以熟地黄 、 山茱萸肉 、 牛膝 、 制砂仁等补肾温阳之品 ; 卧时以威喜丸清肃上焦 、 中焦痰饮 。 此病例虽不能认为就是当代典型的心源性哮喘 , 但分时而治之法 ， 值得我们借鉴学习 , 在临证辨治心源性哮喘中正确使用 。
3.3 张锡纯从龙法 — — 攻补兼施
张锡纯善用小青龙汤,对小青龙汤证之后变证的研究颇为透彻 。 张氏不仅阐述了服用小青龙汤后出现的变证 , 更是自拟 “ 从龙汤 ” 。 以生龙骨 30g （ 捣 ） , 生牡蛎 30g （ 捣 ） , 生杭芍1 5g, 清半夏 14g, 紫苏子 4g （ 炒 , 捣 ） ， 牛 k 子 9g （ 炒 ,捣 ） 成方 。 若热者 , 酌加生石膏 。 用治喘病愈后复发 ,再服小青龙汤无效或服小青龙汤不能痊愈或为防止复发 , 在服小青龙汤后 , 这时服用从龙汤最为适宜 。 方中龙 、 牡敛正气而不敛邪气 ， 并能治痰;芍药收阴气 ， 敛逆气 ， 平喘咳;半夏燥湿化痰 , 紫苏子 、 牛 k 子得龙 、 牡 ,平喘定咳 ， 而无辛散之弊 。 所以方名从龙 , 就是因其最宜于小青龙汤之后继服 。 在运用从龙法上 , 张锡纯可谓岀神入化 。 他治疗支饮颇具前瞻性,介绍并鼓励门人化裁小青龙汤使其保留发散之功的同时兼具扶正 , 不仅能缓和小青龙汤的辛散温化之性 , 以防伤正而且还可以提高疗效 ， 并称 “ 较愚之用补药于小青龙汤后者 ， 可谓青岀于蓝矣 I # 。 张锡纯之从龙法不仅适用于支饮变证 , 更是对体虚支饮者,在温化痰饮的基础上扶正 ， 可谓高明 。
3.4刘渡舟从龙法 — — 大补气血
刘渡舟为经方大家 , 其 《 经方临证指南-小青龙汤证 》 记载 1 则支饮医案 。 患者 ， 男性 ， 咳喘痰多 ， 不能平卧 。 证属寒饮射肺,以小青龙汤原方两剂服之 。 次年春 ， 面色恍白不泽 ， 身体羸弱 , 原方继续服用 , 下 12 剂 ， 头晕 、 心悸 、 失眠丛生 。 刘渡舟认为此为过服小青龙汤 ， 发散太过,拔动肾根 ， 伤阴动血之证 。 以人参养荣汤酌加龙骨 、 牡蛎等药 , 下数十剂 ， 患者才得以恢复 。 刘渡舟在治疗小青龙汤后的气血大虚之变证,可谓敢于用药 。 心源性哮喘患者若为气血大虚之证,可以此为法 。
4 医案举隅
典型病案一
患某 ， 女性 ,72 岁 。 2018 年 2 月 21日就诊 。 主诉: 反复胸闷气喘 2 余年 ， 加重半月 。 患者 2 余年前因受凉后突发胸闷气喘 ， 至医院体格检查示两肺湿啰音 。 予解痉平喘化痰等西医治疗后 ， 症状缓解 ， 予岀院 。 平素未规律服药 。 1 年前曾于中医诊所就诊 , 口服辛温发散之品 ， 以温化痰饮 。 近年来症状加重 , 胸闷 、 气喘天冷受凉后即发 , 气短 , 咳嗽频作 , 夜间不能平卧 , 常抱枕 、 衣物等入睡 。 半月前 ， 患者诸症加重 , 胸闷 、 气喘频作 , 咳嗽不止 , 咯泡沫痰 , 夜间难以平卧 ， 入睡困难 。 半月前曾住院治疗检查心脏彩超示:左室增大 , ， 心功能不全 , EF356% 。 予强心利尿扩血管等西医对症处理后 , 胸闷 、 气喘 、 咳嗽稍缓 。 岀院后症状再作 。 就诊时: 胸闷 、 气喘活动后即作 , 胸闷呈压迫感 , ， 心中烦闷 , 伴咳嗽 、 气短 , 口咽干燥,喜饮热而渴不解 , 手足冷 , 面部烘热 , 自觉有气自少腹上冲 , 食欲差 ,小便量少 , 夜寐欠佳 , 难以平卧 , 舌淡苔腻 , 有齿痕 , 脉沉弦 , 寸部尤甚 , 尺弱 。 听诊两肺散在湿啰音及哮鸣音 。 西医诊断: 心力衰竭 （ 心功能 3 级 ） , ， 心源性哮喘 。中医诊断:支饮 。 证属: 心肾阳虚,水饮上冲证 。 治法:温阳化气 、 平冲降逆 。 方用桂苓五味甘草汤加减: 桂枝2g ， 茯苓 18g ， 茯神 18g ， 五味子 18g , 紫苏子 12g , 炒苦杏仁 10g, 细辛 3g, 干姜 12g, 炙甘草 6g o 二诊 ,2018 年 3 月 1 日 ， 患者诉诸症皆缓 。 继服原方 2 剂 , 随访半年未发 。
按: 此患者原为心肾阳气亏虚 , 温煦失职,火不用事 ， 气化失司 , 寒饮停聚而成支饮之证,加之妄用辛温发散之品 , 耗拔阳气之根 ， 阳气大虚而不得收引固摄 ,故有心中烦闷 , 面部烘热 , 气机上冲之象 , ， 心肾阳气大虚 , 妄用辛宣 , 激动里饮 , 饮邪上冲乘肺 , 而成胸闷喘促 , 咳吐清涎之水饮弥漫上焦之势 ， 口咽干燥 、 喜饮热而渴不解正为寒饮不得宣化 , 清微不得上乘濡养之证 ,《 灵枢· 顺气一日分为四时 》 有云 “ 夫百病者 , 多以旦慧昼安 , 夕加夜甚 ” ， 加之夜间平卧,水邪乘势而上 ， 故夜间喘促难以平卧舌淡苔腻有齿痕脉沉寸弦尺弱正为心肾阳气亏虚 ， 水饮乘肺之支饮证候 。 本证之治 ,切不可妄用辛温发散 ， 唯以金匮之从龙法 , 以甘温微通平和之剂方可起于沉 2, 因此于桂苓五味甘草汤加干姜细辛 , 方中桂枝 、 甘草温通心阳 ， 以期离照当空 ， 阴霾自散之意 , 干姜 、 细辛温肺化饮,五味子止咳而引温补之阳下归于肾 , 以资元阳之根 , 下焦水温而气自化 , 茯苓茯神同用 , 一则助化水饮 ， 二则助细辛 ， 五味子归摄阳气于肾 ， 使其浮游之虚阳尽归于本 , 盖肺为水之上源 , 有通调水道之职 , 于苏子 , 杏仁以复肺之宣肃之功 ,恢复水液运化之气机升降 。
典型病案二
患某 , 男性 , 63 岁 。 2018 年 12 月 12日初诊 。 主诉: 发作性咳嗽 、 气喘 5 年 ， 加重 3d o 患者5 年前因劳累后咳嗽 , 喘促不得以息 , 夜间加重 , 难以入睡 。 曾自行口服镇咳化痰药 （ 具体不详 ） , 效果不显 。 5 年来咳嗽 、 气喘每于劳累 , 熬夜之后发作 。 既往有 1 余年高血压病史 , 最高达 180/100mmHg, 多次调整降压药物 , 目前口服纟 颉沙坦 、 苯磺酸氨氯地平片 控制血压 , 自诉血压控制尚可 。 1 月前因过度运动后 ， 患者症状再作伴双下肢浮肿 , 于门诊就诊 , 听诊两肺散在湿啰音及哮鸣音 。 胸部 CT 示：1）肺门纹理增粗; 2）心影增大 。 考虑心力衰竭 （ 心功能 3 级 ） , ， 心源性哮喘 。 予口服培 U 普利 、 咲塞米 、 螺内酯等药物 。 服药后患者双下肢浮肿渐消 ， 咳喘未见明显好转 。 就诊时: 患者咳嗽 , 气喘胸闷 ， 咯痰量少色白 ， 端坐呼吸 , 夜间较甚 ， 口咽干燥 , 头昏耳鸣 , 善恐易惊 , 下肢无力 ， 纳差 , 大便干结 , 夜寐不安 , 噩梦连连 。 舌红苔白 ， 脉弦而尺部滑数 。 体格检查: 两肺呼吸音增粗 ， 两肺散在湿啰音及哮鸣音 。 西医诊断: 心力衰竭 （ 心功能 3 级 ） , ， 心源性哮喘 。 中医诊断: 支饮 。 中医证型 ： 肾虚不纳 、 气机上冲 。 予从龙汤加减: 生龙骨 30g, 生牡蛎 30g ， 桂枝 12g,生杭芍 1g, 清半夏 12g ， 五味子 18g, 炒紫苏子 12g,炒牛蒡子 9g 。 此方服 4 剂后咳喘平而夜寐安 。
按: 此患者为心肾阳气不足 , 烦劳则张 ， 阳气进损后气化失常 ， 水液不得循其常道而下 , 停聚于胸肺而成支饮 , 前医于利水之剂 ， 水去而气机未得正常升降岀入,正所谓 “ 阳气者 , 烦劳则张 ” , 过劳后阳气亏损 , 肾气不足以摄纳 ， 木气失根 , 木之疏泄太过 ， 上冲乘肺 , 木叩金鸣,故咳嗽 , 气喘 , 不得平卧 ; 头昏耳鸣 , 善恐易惊 , 噩梦连连 , 正是肝木疏泄较甚 ， 阳气虚浮于上 , 神魂不安之象 ； 口燥咽干 , 下肢无力 ， 大便干结 , 此为肾失摄纳 ，肺金不降 , 虚火浮游于咽喉 , 清代彭子益谓此为 “ 阳气失根 , 相火浮游于外 ” ;故予张锡纯之从龙汤加减 , 方中龙 、 牡敛正气而不敛邪气 ， 并能治痰 , 引逆上之火 , 泛滥之水 , 下归于宅 ; 肝体阴而用阳 , 芍药柔肝而制其疏泄太过 ， 具有收阴气 ， 敛逆气 ， 平喘咳之功 ; 半夏降肺胃之气 ， 性趋下行 ， 下气化痰 , 降上逆之气,紫苏子 、 牛＜子得龙 、 牡 ， 平喘定咳,宣降气机之余而无辛散之弊 , 五味子止咳而补肝肾 , 收肺气耗散之金 , 除烦热 , 益气强阴 ,引药下行归肾而助摄纳 。
5 结语
中医在疾病的具体治疗上当以辨证论治为纲 , 学习中医 , 既要继承先贤理论 , 又要适应当代疾病发展的需求 ， 师古而不泥古 。 古为今用的同时 , 发展古法 , 扩大其适用范围 。 中医传统医学无心源性哮喘论述 ， 根据其临床表现 、 病机特点 、 病程转归 ， 可按 “ 支饮 ” 论治 ,而且其病以虚为本,可被认为是 “ 体虚支饮 ” 。 从龙法本意为论治体虚支饮者 、 误下辛散温化之品耗阴伤阳而设 。 心源性哮喘不仅在误下辛温之剂后 , 若自身因体虚而岀现支饮变证者 , 均可虑及以从龙法辨治 , 临证当进一步实践 、 思考 、 探研之
