（二）通脉四逆汤——真假寒热，发热不退

5真寒假热——李东垣医案

李东垣治冯氏子，年十六。病伤寒，目赤而烦渴，脉七八至。医欲以承气下之，已煮药，而李适从外来，冯告之故，李切脉大骇曰：几杀此儿！《内经》有言，在脉诸数为热，诸迟为寒。今脉八九至，是热极也。殊不知《至真要大论》云：病有脉从而病反者何也？岐伯曰：脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然。王注云：言病热而脉数，按之不动，乃寒盛格阳而致之，非热也，此传而为阴证矣。今持姜附来，吾当以热因寒用之法治之。药未就，而病者爪甲已青，顿服八两，汗渐出而愈。[《名医类案·伤寒门》]

按语：病热见脉教，按之不动，乃虚数也，属无胃气之脉类。虚阳飞越于外，假斥脉道所致，预后多不良。《素问·平人气象论》云：“人一呼脉四动以上者曰死。”当急教回阳，尚有一线可生之机。本案幸遇大家调治，否则，杀人无血耳！于此可见李氏学验至精，堪为后学之典范。《伤寒论名医验案精选》

论：脉数为热，此外感病，经热不泄之故，为经阳之病。而反之，数也为中虚之象，而数之疾者，则为亡阳之象。太阳七十八：病人脉数，数为热，当消谷饮食，而反吐者，此以发汗令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。此脉数者，即是中虚之象。《四圣心源》卷三：迟数，人之将死，脉迟者少，脉数者多。阳气绝根，浮空欲脱，故脉见疾数。大概一息七八至以上，便不可救。数之极者，即为疾脉，而疾脉之数，即为亡阳之数，也就是现在的心率每分过140以上的意思。

诸迟为寒，此为在脏，阴盛之脉，此皆内虚内寒之象。人之将死，脉迟者少，脉数者多。脉迟者，是从水寒论，阴盛脏寒而亡，而脉数者，是从火飞论，阳火拔根而亡。水火交媾，则人生焉，水火离崩，则人亡也，下寒沉陷则脉迟，是从水寒亡，上热火飞则疾数，是从火飞论。水火互根，皆是亡阳之义，只是从水迟与火数，或上下两个位置，而体现出来内寒亡阳之象也。

亡阳之疾数，误以为承气汤，下之则如同杀人。

6真寒假热——俞嘉言医案

徐国祯，伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医急以承气与服。喻诊其脉，洪大无伦，重按无力。乃曰，是阳虚欲脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，而尚可用大黄、芒硝乎？天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。即以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，戛齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状如着，再与前药一剂，微汗，热退而安。（俞震，《古今医案按》）《伤寒掣要》

按：这是清代名医喻嘉言的一个著名案例，若从身热目赤，大躁卧地，更求入井等躁热之象来看，似属阳热实证，无怪乎“一医汹汹急以承气与服”了。细审详辨，着眼于虽口渴得水而不欲咽，脉洪大而重按则无力，确定这是由于阴盛于里，格阳于外的缘故，确切些说，这是虚阳外越所致阴火，或者说假火。

临床上如果“见热则用寒，见寒则用热，见外感则云发散，见胀满则云消导。若然者，谁不得而知之？”（张景岳语）就像上案假火，俗医欲“以承气与服”，坦率说，这种误诊误治很常见。要知道，临床所见症状并非那么简单，如同市场上假货充斥，人体疾病也有诸多假象，“朱紫难辨”。

徐灵胎说：“病之大端不外乎寒热虚实，然必辨其真假，而后治之无误。”陈慎吾谓，“洞察阴阳，方能治病；明辨真假，可以为医。”说的都是明辨真假对一个医家的重要性。然而“常者易以知，变者应难识”。这就需要医家修炼辨识真假的火眼真睛，方能成为上工。编者观点，中医有“四大假症”，即假火（热），假喘，假胀，假秘（便秘），分别相对于实火，实喘，实胀，实秘而言，皆因虚而致，极易误为实证。多读这方面案例，可以增长见识。《拍案称奇》

论：太阳三，病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。此是内寒而外热，此热反近衣。本案之热，更求入井，脉浮大无力，也是寒在骨髓。

7少阴真寒假热——范中林医案

车某某，男，74岁。成都市居民。1975年4月初，感受风寒，全身不适。自以为年迈体衰，营卫不固，加之经济困难，略知方药，遂自拟温补汤剂服之。拖延十余日，病未减轻，勉强外出散步，受风而病情加重。头昏体痛，面赤高热，神志恍惚。邻友见之急送某某医院。查体温39℃，诊为感冒高热，注射庆大霉素，并服西药，高烧仍不退，病势危重，邀范老至家中急诊。

初诊：患者阵阵昏迷不醒，脉微欲绝。已高烧三日，虽身热异常，但重被覆盖，仍觉心中寒冷。饮食未进，二便闭塞。双颧潮红，舌淡润滑，苔厚腻而黑。患者年逾七旬，阴寒过胜，恐有立亡之危。虽兼太阳表证，应先救其里，急投通脉四逆汤抢救之。处方：生甘草30克，干姜60克，制附片60克（久煎），葱白60克

辨证：患者高热，神昏，面赤，苔黑，二便不通，似阳热之象。虽高热，反欲重被覆身；身热面赤，而四肢厥冷。二便不通，却腹无所苦。苔黑厚腻，但舌润有津。高烧神昏，无谵妄狂乱之象，而脉现沉微。参之年已古稀，体弱气衰，实一派少阴孤阳飞越之候，生气欲离，亡在顷刻。故应急投通脉四逆加葱，直追其散失欲绝之阳。

二诊：服上方二剂，热退，黑苔显著减少。阳回而阴霾之气初消，阴阳格拒之象已解。但头痛、身痛，表证仍在；肾阳虚衰，不能化气，故仍二便不利。以麻黄附子甘草汤驱其寒而固其阳，加葱生少阳生发之气。处方：麻黄10克，制附片60克（久煎），生甘草20克，葱白120克。四剂。

三诊：上方服四剂，头不觉昏，二便通利，黑苔退尽。唯身痛未除。虽阳回、表解，仍舌淡，肢冷，阴寒内盛，呈阳虚身痛之象。宜温升元而祛寒邪，以四逆加辽细辛主之。处方：炙甘草20克，干姜30克，制附片60克（久煎），辽细辛6克。二剂。

四诊：服二剂，余证悉除。其大病痿后，真阳虚衰，以理中汤加味调理之。处方：潞党参15克，炒白术10克，炙甘草10克，干姜片15克，制附片30克，茯苓12克。1979年7月18日追访，患者已79岁高龄，自病愈后，几年来身体一直较好。

按语：临证辨别寒热，并不太难。但物极必反，“寒极生热，热极生寒”。此等寒热真假之辨，一旦有误，危情叵测。前人对此，曾有较多之阐发。

本例证似阳热，而脉微欲绝，脉证不符。范老遇此寒热真假难分之际，全面审度，突出舌诊：其舌质淡，为阴寒盛；苔黑而润滑有津，乃肾水上泛。断不可误认为阳热，实为阴寒内盛已极，虚寒外露之假象。故遇此类危证，效仲景之法，敢于突破，常获显效。《范中林六经辨证医案选》

论：脉微欲绝，四肢厥冷，此是四逆散证。舌淡润滑，厚腻而黑，此是水旺而火败，区别为燥涩而黑，水枯而火旺。双颧潮红者，下焦虚寒而阳郁也。感冒风寒，伤其经阳，久不能解，则少阴失藏，内寒。

8真假寒热——腾捷医案

治疗真寒假热、下利厥逆

刘某，女，56岁。其家人代诉：腹泻一个月，每日3~5次不等，便极稀薄，杂有米谷颗粒，似由吃冷饭所得。近两天来，恶心，未进饮食，也未大便，仅小便3次，量不多。半日来神志不清，手脚发凉，一小时前全身发热，两手躁动，意欲裸衣。曾经邻人用针“在心窝挑羊毛疗”未效。发病之初不恶寒发热，未曾呕吐，未言腹痛，从未服任何药物。以前身体尚佳，饮食二便均正常，消瘦始自此次病后。

检查：形体消瘦，两目微陷，神志不清，……头时时左右摇摆，两手躁动不安，面色红，两目闭合，口时开时闭，唇不焦，色略淡，舌淡红，湿润无苔，……呼吸较快，且时时长呼气……。脉微欲绝，身手足皆较热，腹部按之柔软。

辨证：久利清谷，脾胃虚寒可知；脉微欲绝，乃阴盛阳衰之侯。至于面红及一身手足发热，盖为阴盛格阳，孤阳外越之征。凭舌验脉，实属真寒，未可以假热为据，且神昏烦躁，尤为阳气暴露，生气将离，病极危殆。

治疗：急当抑阴扶阳，宜通脉四逆之剂。处方：炙甘草6克干姜6克附子9克。患者于服药后3小时，神志清楚，体温恢复正常，不再躁动，呼吸平稳，一如常人，且有饥饿感觉。乃嘱食小米粥以养护。但脉尚沉细，乃继投升阳益胃汤去黄连加芍药。第二天饮食二便均可，已能做炊，乃告痊愈。滕捷：关于中医辨证“真寒假热”病例的探讨，哈尔滨中医1：58，1960《伤寒论方医案选编》

9高热不退——许云斋医案

患儿女性，五岁，1960年5月7日因发热14天不退就诊，患儿4月24日下午开始全身发热，阵发性腹痛，不泻，不呕吐。经西医检查：心肺正常，腹稍胀，无压痛，体温38.5℃。注射百尔定、青霉素、链霉素等，并服合霉素。但发热丝毫未退。5月5日经某中医治疗，诊为“风温”，投银翘散1剂，热反加重。检查脉象浮大无根，沉取即散，舌苔淡白、边缘微红，体温40.4℃，初步诊断除类似风温外，根据脉象舌苔辨证，尚考虑少阴格阳证，但因证据未备，暂予轻剂柴葛解肌汤观察。

次日复诊：患儿额上微汗，而热仍不退。检查脉象、体温如前。望诊：

面色㿠白；触诊：其热并不灼手；问诊；虽发渴索水，但仅饮一两口。身重睡眠，但无偃卧，且身蜷而缩。据此种种证候，认为风温的成分少，而少阴格阳的成分多。乃停药1天观察。

5月9日复诊：除上述病情外，又诊得下肢厥冷。虽有睡眠，但一叫即醒，并无神昏，此符合于少阴病的但欲寐。综合两日观察到的证候分析，确诊为少阴格阳症，法宜温中回阳，方用通脉四逆汤加减之。

处方：干姜2.4克，附子1.5克，桂枝0.9克，黄芩0.9克，甘草1.5克。开水煎，冷服。

10日复诊：其母说：“服药后，天不明即索食，食后精神好转，发热减退，腹亦不痛。”检查脉缓不浮，舌苔淡白，舌质转微红，体温38℃。仍按前方再服1剂。药后半夜发冷发热一阵，额上胸上有微汗。后安睡，至11日晨热退身凉而痊愈。（许云斋，少阴格阳证辨证治疗的初步经验.中医杂志，1962，2：14）《经方临证集要》《伤寒论方医案选编》

论：伤寒发热的病，被很多医家，理解为温病，而用各种温病方。很多人不知道对错，又学习了这样的温病理论，而出现误治，是对中医传承，最大伤害。那些西药，就是见热清热，而用银翘散，也是见热清热，此与西医，有什么区别。人不死于医药，而死于错论，一诊之时就错了。脉象浮大无根，重按而散，内寒格阳，则阳浮而散，失藏内寒，则重按无根，无微阳以鼓动，此发热者，寒在骨髓，格阳之热，热在皮肤。不能确为内寒格阳，又不敢继续用银翘散，只能停药一天观察，身蜷而缩，少阴附子汤提纲证，则知为内寒外热。

10发热不退——许云斋医案

患儿男性，1岁，于1960年8月28日，因发热7天就诊。其母说：7天前发热，经西医诊断为重感冒，用百尔定、青霉素、链霉素等数天后热终未退。检查体温39.5℃，心肺正常，腹部无异常。化验白细胞计数19.8×10°/升，中性粒细胞0.8，淋巴细胞0.15。望诊：眼睛无神，想睡懒睁眼，符合于少阴证的但欲寐。并有四肢逆冷，诊脉浮大无根，诊断为少阴格阳证，法宜温中回阳并兼散寒，方用通脉四逆汤。

处方：干姜2.4克，附子1.5克，甘草1.5克。开水煎，冷服。服药后，患儿熟睡4小时，醒后精神好，四肢不逆冷，眼睛大睁，不再发热。2小时后，检查体温37℃，化验白细胞计数8.4×10/升，前后6小时一切症状消失而痊愈。（许云斋。少阴格阳证辨证治疗的初步经验.中医杂志，1962，2：14）《经方临证集要》《经方研习》《名医经方验案》

论：结合上案，只要发热，就是百尔定，青链霉素这三个药，不论男女老少，发热就用，这样子治发热，都不用学四年，跟着临床半年就会了。今天西药统一简称为三素一糖，抗生素、维生素、激素，加葡萄糖。