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第九十五方——白通汤少阴二十四 少阴病，下利（脉微或欲绝），白通汤主之。 葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生用，去皮，破八片 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。 少阴病，下利，气虚阳陷，则脉绝不出。白通汤，姜、附回阳，葱白达郁，阳回气达，则利止而脉出矣。 1 少阴病，下利，脉微欲绝者，肾寒而脾败，白通汤主之。 2 《长沙药解》卷三：葱白，味辛，气温，入手太阴肺经。回脏腑之利泄，起经脉之芤减，发达皮毛，宣扬郁遏。白通汤，葱白升清气之陷也。通脉四逆汤，下利脉微，面色赤者，加葱白九茎，以阳郁不能外达，故面赤，加葱白以宣阳气之郁也。旋覆花汤，治妇人脉体芤减，用之以通经气之郁涩也。葱白辛温发散，升陷达郁，行经发表，厥有功焉。其诸主治，下乳汁，散乳痈，消肿痛，止麻痹，疗下血，熨便癃，通淋涩，调泄利。 《本经》：葱白，气味辛、平，无毒。作汤，治伤寒寒热，中风面目浮肿，能出汗。 论：葱白的主要功能就是宣阳气以通经脉，所以能升清阳，所以名为通脉。其性辛温发散，所以能通经阳，发散表寒而汗汗，此就是葱鼓汤，用葱治感冒的病理。 附：本方类解1 陈明：本证为阴盛戴阳证，病机与格阳证大体相同，只是有格阳于上及格阳于外之别。本证突出表现是：下利、脉微、面赤。白通汤用姜、附破阴回阳，用葱白宣通上下，以解阴阳格拒之势。因本证较四逆汤证为重，回阳宜速，故去甘草之缓。 2 陈修园说：“仲景用通脉四逆汤（应是白通汤），面赤者加葱，非取其引阳气以归根乎？白通汤以之命名者，非取其叶下之白，领姜、附以入肾宫，急救自利无脉，命在顷刻乎？二方皆回阳之神剂，回阳先在固脱，伸师岂反用发汗之品？学者不参透此理，总属误人之庸医。”说明仲景用葱白有通阳散寒作用。“命在顷刻”决非葱白之功。《经方发挥与应用》
1头痛——刘宇医案刘某某，男，12岁。每晨起头痛绵绵，自汗，精神倦怠，畏寒喜热。舌淡苔白，脉沉细无力。至中午不治则自愈。请某中医诊治，按气虚头痛，屡治无效，严重影响学习。笔者按阳虚头痛，用白通汤加炙甘草两剂而愈。处方：熟附子6克，干姜4.5克，炙甘草4.5克，葱白2枚。《伤寒论方医案选编》1981：202] 按语：本案辨证关键有二：一是头痛伴有阳虚之证，二是头痛发作有时，至午不治自愈。此阳虚头痛明矣。用白通汤温阳通窍取效，可谓辨治有方，不谬经道。《伤寒论名医验案精选》《100首经方》《解读张仲景医学》 论：脉沉细无力，此是下寒，浊阴上冲，三阳经气不降，头上壅塞，所以头痛。麻黄附子细辛汤，药解细辛，降浊阴之冲逆之意。阴盛下寒，则浊阴上冲，如胸痹证，上侵清阳，病理皆因下寒。不用细辛，而温下寒以降浊，也能治愈。李可老中医治头痛方，常用细辛，就是此理。 2头痛——赵守真医案彭某，患头痛5年，凡疏散补泻之药尝之殆遍，均鲜疗效。这今头隐作痛，乍止乍作，恒畏寒，喜戴帽或厚带缠结，略觉宽解时。人目渐清瘦而饮食如常，未尝急治。其脉细数无力，两尺尤虚，头痛喜热敷。肢寒身冷，舌白润无苔，尿清长，大便溏薄。脉证参合，乃系阴寒之气逆冲脑海，而无阳气以守之，故阴盛阳衰，成为阳虚头痛。惟阳虚头痛较之真头痛为轻，其来势也缓。若真头痛则不然，其来势暴，头脑尽痛，手足寒至节。两证虽有彼轻此重攸分，而治法则皆以抑阴扶阳为主，不过用药尚有等差耳。本证不特阳虚而脾土亦弱，拟用：黄芪18g，白术12g，附子9g，肉桂6g，细辛3克。 4剂病未衰减，仅痛时较前减短，畏寒如故。揆思证属虚寒，理应温补而效，其不效者，或因通阳药中参有补剂，反掣其肘而不能发挥回阳威力，不如专力侧重扶阳之为愈。因改拟白通汤，重用生附子以启下焦之阳，倍干姜大温中焦之气，葱白引阳气上通于脑以驱阴寒，浊降清升，病当自愈。服药后即觉一缕热气由下而上，达心胸则（扩）然开朗，通头脑则痛止神清，药效之神验若是，非脑所及。连进3帖，5年沉疴顿即霍然。后用温阳益肾药进退调复。（《治验回忆录》） 按：此案颇耐玩味。辨为阳虚头痛当无疑义，但用了初诊方“病未衰减”。因思“其不效者，或因通阳药中参有补剂，反掣其肘而不能发挥回阳威力，不如专力侧重扶阳之为愈。”于是摒弃黄芪、白术类补药，改拟白通汤，“专力侧重扶阳”，“五年沉疴顿即霍然”， “药效之神验若是，非臆所及。”亦即“治之但扶其真元”观点的体现。《拍案称奇》《近代名医医案医话》 论：本案赵老分析，也是阴寒之冲逆。只要有下寒之证，就知道有下寒冲逆。下寒，是伤寒诸病的核心病理，下寒冲逆，则是中虚不能降浊，下寒必上冲，像头痛病、哮喘痰饮病、胸痹短气病等等，都有浊阴上冲之类症。下寒则必上冲病理，虽细解不上来，但有一句行话都知道，就是伤寒专死下虚人。 本案头痛，恒畏寒，喜戴冒，肢寒身冷，舌淡白，大便溏薄，脉细数无力，两尺尤虚，皆为虚寒之证，则知此为阳虚头痛。
3少阴证头痛——范中林医案张某某，男，38岁。成都某厂工会干部。1970年患头痛，逐渐加重，看书、写字时，头痛目胀尤甚。先后经几处医院，未明确诊断。至1976年，病情转剧，10月来诊，按少阴证论治而愈。 初诊：数日前，头暴痛如裂，不敢睁眼。卧床休息并服药，未见减轻，仍阵阵发作。心烦、气短、四肢厥冷；面色青暗萎白，舌质淡而乌暗，边缘有明显齿痕，苔灰白薄润，脉沉微。此少阴阳衰阴盛证头痛，有阴阳格拒之象。法宜通脉回阳，宣通上下，以白通汤主之。 处方：葱白头60克，干姜30克，制附片60克（久煎）。四剂。 辨证：按《伤寒论》白通汤，原为少阴病阴盛戴阳并下利而设。为什么本例头痛，却用白通汤？ 考白通汤证之下利，是下焦虚寒不能制水；而戴阳面赤，乃虚阳浮越于上。无论下利或面赤，其病因和病机，皆属于阴寒内盛，阴阳格拒。从本例来看，不仅阴寒内盛十分突出，而且阴阳格拒之象比较明显。其面色青暗，四肢厥冷，全身乏力，舌淡乌暗，苔白灰滑，脉微，反不恶寒，而心烦气短；此属阳为阴困，阴盛于内，格阳于外之象。虽不表现于下焦虚寒不能制水，却体现在阳气不能镇纳，浊阴腾越于上。这与真阳不能内守而致格阳于上，只属证候上之差别，其病机皆应归于阴阳格拒。由此可见，投白通汤仍药证相符。以附子补先天之火种；佐干姜温中焦之土气；葱白能通上下之阳气。姜附并用，逐阴回阳。阴阳交媾，浊降清升，即可通其被格之阳。 二诊：连进四剂，头痛和精神好转。但阳衰阴盛日久，须温补少阴，兼顾太阴。法宜继用驱阴助阳，温中益气，以四逆合理中加味，配成丸药服用。 处方：制附片60克，干姜30克，炙甘草20克，生晒参30克，炒白术30克，茯苓30克，上肉桂15克，宁枸杞20克，菟丝子30克。十剂。水打为丸。 1979年7月追访，三年来，虽经常加夜班，头痛始终未犯。 按语：或问：太阴少阴，本无头痛一证，为何此例病属少阴阳虚阴盛而头暴痛如裂？ 对这个问题，历史上某些医学家曾有过不同意见。有的认为，头痛证只及太阳、少阳、厥阴。还有人提出，头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅，诸阴寒邪不能上逆。 另一种意见与此不同。有人认为：“太阴、少阴二经，虽不上头，然痰与气逆壅于膈，头上气不得畅而亦痛。”（《冷庐医话》》还有人明确提出；三阳三阴皆有头痛，内伤日久，七情过度，亦作头痛，其中：“因阳虚日久，不能镇纳浊阴，阴气上腾，有头痛如裂，如劈，如泰山压顶，有欲绳索紧捆者，其人定见气喘唇舌青黑，渴饮滚汤，此属阳脱于上，乃属危候，法宜回阳收纳为要，如大剂白通四逆之类，缓则不救”。（《医法圆通》） 范老根据多年经验认为，后一种意见，比较符合临床实际。在临证中，头痛一证十分普遍，属少阴病头痛者，亦屡见不鲜。一般来说，少阴寒化证头痛，必须具备少阴病之主证，参之舌现淡白，皆应以白通、四逆辈主之。 论：心烦、气短、四肢厥冷；面色青暗萎白，舌质淡而乌暗，边缘有明显齿痕，苔灰白薄润，脉沉微。这些就是辨证依据，少阴头痛。四肢厥冷，则脾胃虚寒，胃不降浊，则心烦气短。下寒阴盛，则浊阴上冲。三阳经气主降，而头为诸阳之汇，三阳经气不降，则头上壅塞，暴痛或暴盲都有。 阳本来就在外，阳气内根，则不见外浮之象。阳不内交而外浮者，因内寒之盛，阳气失藏，而根蒂不固也。是内寒失藏，虚阳拔根之象，言虚阳越于上也对。 4唇口肿痛——戴丽三医案解某，男，30余岁。唇口肿痛不能忍，前医用清热解毒之剂如石膏类，疼痛加重，一周来因剧疼未能入睡，转余诊治。症见舌质青，苔滑润多津，脉沉细，无邪火炽盛之象。盖口为脾之窍，唇为脾所荣，其病机在于下焦浊阴太盛，阳不潜藏。阴邪弥漫，寒水侮土，脾土受制，经络不通而反映于口唇，形成本证。治法当以扶阳抑阴，方予四逆白通合方：川附片30g，干姜6g，甘草6g，葱白2茎。服3剂，疼痛大减，里阳渐回，舌青渐退，脉转有力。 仍予四逆汤，改川附片为盐附子，剂量加大：盐附子60g，干姜68，炙甘草6g。 服1剂后，下黑水大便甚多。此系浊阴溃退，脾阳渐复之征，唇口肿势已消。为巩固疗效，予封髓丹交通阴阳，引火归原。服2剂，病遂平复。（《戴丽三医疗经验选》） 按：此案唇口肿痛，极易判为胃火炽盛，姑且不论其“舌质青，苔滑润多津，脉沉细，无邪火炽盛之象”，既以“前医用清热解毒之剂如石膏类，疼痛加重”而言，从服药反应亦知并非阳证，此为重要的辨证依据。《拍案称奇》《火神派医案新选》
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