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第九十六方——白通加猪胆汁汤少阴二十五 少阴病，下利脉微者，与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。 葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生用，去皮，破八片 人尿五合 猪胆汁一合 上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。 白通汤原为下利脉微，故以葱白通其脉也。乃下利脉微者，与白通汤而下利不止，厥逆无脉，加以干呕而心烦者，此以阴盛阳格，姜、附不得下达，愈增上热，故下利脉微依然，而呕烦并作。宜白通加猪胆汁汤，人尿、猪胆，清君相而除烦呕，姜、附下行而温水土，葱白上达而通经脉，脉应出矣，而出不宜骤，服汤而脉暴出者，阳根已绝而外脱则死，脉微续者，阳根未断而徐回则生也。 1 少阴病，下利脉微者，与白通汤主之。 下利不止，厥逆无脉者，此是下寒亡阳，仍是白通汤，以温下寒。 干呕心烦者，此阳格不降也，干呕者，此为胃气不降而上逆。心炳者，此为阳火上格而不降。加猪胆汁，苦降胃逆，清火炎之虚烦，破上格之降，以接下根。 2 白通加猪胆汁的提纲重点，就是干呕心烦者，胃不能降，则药不得入口，取猪胆汁，苦降胃气也。心烦者，火不能降，则下不能温，取猪胆汁，味苦降火，以接下根。 胆汁性凉，能清热除烦，苦降阳火，也能凉胃，胃能受则上热清，胃不能受，脉暴出者死。用胆汁是不得以之法，险中求生也。此病乃中医之理，若胃不受，阳气失敛，脉暴出而人死。 3 《长沙药解》卷二：猪胆汁，味苦，性寒，入足少阳胆经。清相火而止干呕，润大肠而通便。苦寒滋润，泻相火而润燥金，胆热肠燥者宜之。 卷四：人尿，味咸，气臊，性寒，入手少阴心经。清心泻火，退热除烦。水曰润下，润下作咸，水入膀胱，下从寒水气化，是以咸寒而清火，除烦而泻热。性能止血，而寒泻脾阳，不宜中虚之家。用童子小便清白者。 4 备注：《伤寒论》云：吐下已断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。 甘草二两干姜三两（强人可四两）附子大者一枚（生，去皮，破八片）猪胆汁半合 上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁。分温再服，其脉即来。 无猪胆，以羊胆代之。 这句提纲，在《伤寒悬解》中没找到。也没见过通脉四逆加猪胆汁汤。胡希恕有一个论述，说白通汤加猪胆汁汤，应是通脉四逆汤加猪胆汤。 附：本方类解 1 白通加猪胆汁汤证是在本证基础上出现了阴液涸竭之象，其辨证要点是“利止”、“脉不出”。故在用白通汤破阴回阳、通达上下的同时，加猪胆汁一合（20毫升），人尿五合（50毫升），咸寒苦降，引阳入阴，使热药不致为阴寒所格拒，以更好地发挥回阳救逆作用。服用白通加猪胆汁汤后有两种转归：“脉暴出者，无根之阳发露不遗，故死；脉微续者，被抑之阳来复有渐，故生”（《伤寒贯珠集》）。《伤寒论名医验案精选》 1阴寒白喉——萧琢如医案周某，忘其年，住邵阳。病阴寒白喉。因素禀阳虚，传染阴毒而发。喉间初现白点，继则白块满喉，饭粒可进，惟饮水及咽津则痛甚，身微热，四肢厥逆。脉沉缓无神，舌苔灰白而滑，如结痂状。此即《金匮》阴毒之为病，咽喉痛，五日可治，七日不可治也。非助阳不足以破阴，故用附姜之辛热为君，佐以炙甘草者，甘平以解毒，使以童便，速驱喉毒从下而泄也。处方：蜜炙黑附块三钱川干姜二钱（蜜炙）炙甘草一钱童便二大瓢（冲） 效果：一剂知，二剂已。（《重印全国名医验案类编》九卷）《名医经方验案》 （萧伯章即萧琢如）说明：家严瑞器公，自弱冠厌弃科举，究心医学，于《伤寒》《金匮》二书确有心得。前清光绪癸未甲申间，吾乡数十百里内，多患阴寒白喉，或现白点，或白块满喉，饮水及咽津则痛甚，身微热，舌苔或灰白，或浅黄而厚，如结痂状，脉多沉紧而弦，或沉缓无神。他医率用表散或清滋，十不一治，家严独得其秘，每用通脉四逆汤奏效，甚者方中用生乌附八钱至一两，连服五六剂、七八剂而愈。起死回生，同道中莫不骇为奇异。一遇上症，成逊谢推荐。尝谆谆教伯章兄弟，故知之最悉。又如邵阳周某、黄某白喉治验，皆所目见，计当时经手治愈者，不下数十百人。伯章自行医以来，经验他种白喉极多，独于以上阴寒剧症未曾一见，不审当日何以若此之多，而先考独能于仲景《伤寒》方中探骊得珠，宜为同辈所叹服也。《近代名医医案医话》《经方一剂起沉疴》 医案解要：《金匮》云：“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”阴阳毒究竟为何病，目前尚无定论，古今医家都以疫毒侵入血分解之。 白喉属疫病致病的范畴，大多因素体阴虚，肺胃积热，气候干燥之时，疫毒由口鼻而入，肺胃积热与疫毒互相搏结化火，上犯咽喉而成白腐假膜，肿胀疼痛，吞咽困难，其一般发病多见温热证，以卫气营血辨治。本案素体阳虚，疫毒入侵后，不见热象，反见四肢厥逆，脉沉缓无神，舌苔灰白而滑等阳虚欲脱之危，实乃少见，萧氏把它归属阴毒，也尚有一定道理。可见白喉之证，虽病因相同，因体质差异，其发病有寒热之分，临证当鉴别。 素体阳虚，疫毒侵入，直入少阴，不从热化，而从寒变。少阴之脉入肺中，循喉咙，挟舌本，寒凝少阴经络，气血凝滞，则见白块满喉，吞咽则痛剧；寒毒伤阳，阳气虚衰，阴寒内盛则格阳于外，见身微热，阳气不得温养四末，则见四肢厥逆，一派虚寒阴盛之候，非助阳不足以破阴，故投通脉四逆汤回阳救逆，破阴散寒。加童便其意有三：一则童便咸寒，可引阳药入阴，防其拒阳不受，可为“反佐以取之”；二则童便生津和阴，有防姜附温燥太过之弊；三则童便咸寒下行，使毒邪从下而泄。故服后寒去阳回，毒邪利而诸症愈。《名医经方验案》 论：本案白喉，应不是阴毒。 2水逆有一等病，渴急欲饮水，但饮下不安，少顷即吐，吐出片刻，复欲水饮，致于药食，毫不能下，此是阴盛格阳，肾经伤寒之证也，予反复思之，用仲景之白通汤，加人尿胆汁，热药冷探之法，一服稍解，三服令瘳，其在男者间有之，女子多有此证。（《医贯》卷五）《名医经方验案》 3中焦胀满——叶天士医案由夏季目黄身倦，渐至中焦胀满。延至霜降，上吐瘀血，下便污浊。按脉弱细不调，视色神采不振，兼以呼吸带喘，素有寒疾气逆，其宿饮之蓄，已非一日。当夏三日，脾胃主令，天气热，地气升。加以饥饱劳役，而遂减食胀满，是皆病于中，绵延上下矣。夫六腑以通为用，不但腑不用事，其间经脉络脉中，气血皆令不行。气壅血瘀，胀势愈加。古人治胀病专以宣通为法，而有阴阳之殊。后之攻劫宜通，如神佑、舟车、禹功等方，值此久病奄奄，何敢轻试？议以专通三焦之阳气，驱其锢蔽之浊阴，温补兼进，若不阳气渐更甦，难以拟投。引用仲景白通汤：去须葱白、干姜、猪胆汁、淡附子。（《叶天士医案》）《经方研习》 论：本案之胀满，也像是脏结。治以专通三焦之阳气，驱其锢蔽之浊阴，此锢蔽之义，就是阴寒凝结，或脏结之象。 4霍乱转筋——许小逊医案周某某，年届弱冠，大吐大泻之后，汗出如珠，厥冷转筋，干呕频频。面色如土，肌肉消削，眼眶凹陷，气息奄奄。脉象将绝，此败象毕露。处方：炮附子三两，干姜五两，炙甘草九钱。一边煎药，一边灌猪胆汁，幸胆汁纳入不久，干呕渐止，药水频投，徐徐入胃矣。 是晚再诊：手足略温，汗止，惟险证尚在。处方：炮附子二两，川干姜一两五钱，炙甘草六钱，高丽参三钱，急煎继续投药。 翌日，其家人来说：“昨晚服药后呻吟辗转，渴饮，请先生为之清热”。观其意嫌昨日姜附太多也。吾见病人有烦躁，但能诉出所苦，神志渐佳，诊其脉亦渐显露。凡此皆阳气复振机转，其人口渴、心烦不耐、腓肠肌硬痛等症出现，原系大吐大泻之后，阴液耗伤过甚，无以濡养脏腑肌肉所致。阴病见阳证者生，且云今早有小便一次，俱佳兆也。照上方加茯苓五钱，并以好酒用力擦其硬痛处。 两剂烦躁去，诸证悉渐，再两剂，神清气爽，能起床矣！后用健脾胃、阴阳两补，佐以食物调养数日复原。[许大彭。许小逊先生医案.广东医学，1963.（2）35]《名医经方验案》 按语：吐泻之后，阳虚至极，阴津不继，而见厥冷转筋，脉微欲绝诸症。治当回阳救逆，然又虑阴寒太盛，恐对辛热之品拒而不受，故加猪胆汁以反佐之，引阳入阴。服药后病人出现渴饮，乃阴退阳复之象，但又有烦躁一证，故加茯苓，即成茯苓四逆汤热除烦躁。法施有序，其效立竿见影。《伤寒论名医验案精选》
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