图文详解 | 腰椎前外侧（腹膜后）入路

与经腹腔入路相比，经腹膜外显露腰椎前部有以下优点：

第一，它可以显露L₁至骶骨的所有椎体，而经腹腔入路很难显露L₄水平以上的椎体；

第二，可以利用此入路行感染的引流（如腰大肌脓肿)，没有术后回肠炎的危险。

由于腹膜外血管解剖的特点，因此利用此切口显露L₅-S₁椎间隙比较困难。

该入路可以用于以下情况：

• 1. 脊柱融合。

• 2. 腰大肌脓肿引流以及感染椎体病灶刮除。

• 3. 椎体部分或全部切除以及植骨。

• 4. 当穿刺活检不可能或比较危险时的椎体活检。

腹膜外入路主要用于普通外科显露交感神经链。

患者体位

将患者置于半侧卧位，患者身体背侧与水平面呈45°，背向术者。将沙袋置于患者肩部和髋部后侧，或采用肾桥形支具维持患者体位。该角度可以使腹腔内容物自然离开切口。也可以使患者仰卧位，然后将手术床水平倾斜45°，背离术者，该体位可以避免牵拉腰大肌（图1)。

图1 将患者置于半侧卧位以显露腰椎腹膜外

对于多数手术，患者左侧在上，以便使主动脉侧在上，腔静脉侧在下。

体表标志与切口

# 体表标志

患侧可以触及第12肋和耻骨联合。在腹部中线旁5cm，可触及腹直肌外缘。

# 切口

自第12肋后1/2处向腹直肌作斜切口，止于腹直肌外缘、脐与耻骨联合连线中点处（图2)。

图2 自第12肋后1/2处向腹直肌作斜切口。

神经间平面

该入路无神经间平面可以应用，腹壁的3块肌肉(腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）被切口分割。由于上述3块肌肉神经支配呈节段性分布，因此术后无明显的失神经支配发生（图3)。

图3 前腹壁肌肉和内脏已被切除，切除至髂嵴水平，箭头指向前方腹膜与后方腹膜外结构之间的手术途径。

浅层显露

切开皮下脂肪加深切口，显露腹外斜肌腱膜，沿肌纤维方向切开腹外斜肌，腹外斜肌肌纤维和切口同方向。腹外斜肌在脐水平以下很少有肌纤维(除少数肌肉发达的患者)。如果在此处发现肌纤维，应沿肌纤维方向切开（图4)。

图4 沿肌纤维和皮肤切口方向，切开腹外斜肌及其腱膜。

然后,垂直于腹内斜肌肌纤维方向分开，此操作可引起部分肌肉失神经支配，但是如果肌肉缝合恰当，可以避免术后发生疝(图5)。

图5 沿皮肤切口方向垂直于腹内斜肌肌纤维方向分开腹内斜肌。

在腹内斜肌下是腹横肌，同样沿皮肤切口方向切开此层肌肉，显露腹膜外间隙（图6-9)。

图6 沿皮肤切口方向分开腹横肌。

图7 在切口前部、辨认腹膜及腹内容物，在切口后部，辨认腹膜外脂肪。

图8 切断腹外斜肌和腹内斜肌，显露两者关系以及和腹横肌之间的关系。

图9 切除腹横肌显露腹膜和腹膜外脂肪。

用手指沿腹膜外脂肪和腰大肌筋膜之间行钝性分离（图10)。轻柔地剥离腹膜腔及内容物并牵向内侧(图11)。根据手术需要显露左下或右上象限。

图10 用手指沿腹膜外脂肪和腰大肌筋膜之间行钝性分离。

图11 游离腹膜腔及内容物，向内侧牵开。

由于主动脉在左侧，所以常规脊柱融合的显露也多在左侧。以腹腔拉钩将腹腔内容物拉向右上象限。此时，附着于腹膜的输尿管一同被牵开。

深层显露

辨认腰大肌筋膜，但不要进入腰大肌中。在此处，任何腰大肌脓肿都可以触及。如果发现腰大肌脓肿，应该用手指钝性分离从其侧方进入。用手指顺脓腔直达感染的椎间隙。如果没有腰大肌脓肿，则沿腰大肌表面向内侧达椎体的前外侧面。

主动脉和腔静脉被腰椎的节段动静脉拴系于腰椎椎体部，这些小血管必须要逐一辨认并结扎，以便使主动脉和腔静脉离开椎体，显露椎体前方。要确保这些腰椎节段血管不是贴近主动脉切断；如果结扎线滑脱,那么很难处理(图8-9，12)。

将一根针插入受累椎体，摄X线片定位。

图12 去除髂骨嵴近端的腹部肌肉和内脏，显露腹膜外结构。注意腰大肌和主动脉之间的间隙，该间隙可以显露交感链和椎体前部。

危险

# 神经

交感链位于椎体的外侧面，腰大肌的最内侧面。如果椎体前方的组织清理彻底，可以清楚地辨认交感链。

生殖股神经位于腰大肌的前内侧面，与筋膜相连。易于辨认，手术时应予以保留(见图11、12 )。

# 血管

节段腰动、静脉必须结扎，否则容易引起大出血(见图12)。

当切口位于右侧时，如果术中过度牵拉腹膜，那么可能损伤腔静脉，而位于左侧的主动脉结构较坚强，能耐受牵拉，这也是通常选择左侧入路的原因。

主动脉易于触摸，能触及搏动范围(见图12)。

# 输尿管

输尿管在腹膜和腰大肌筋膜之间的内侧走行，由于输尿管不附着于腰大肌筋膜，而与腹膜疏松连接，因此在手术中可以将其与腹膜及内容物一起拉开。如果在术中辨认输尿管存在疑问，应轻轻敲击输尿管使其产生蠕动（见图12)。

如何扩大切口

# 局部措施

胸腔切口撑开器自动撑开后，可以良好地显露切口近端与远端。使用胸腔切口撑开器可以良好地显露术野头侧和尾侧。如果仍然不能较好地显露病变椎体，那么可以切断背阔肌甚至是腰方肌继续向后剥离。

# 延长措施

此切口仅限于显露下腰椎。在此切口上方作平行切口可以显露上腰椎，但是该切口需要切除肋骨，并有损伤胸膜和肾脏的危险。除非骨科医生对此区域的解剖很熟悉，否则应请普通外科医生共同完成此手术。

本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》

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