许公岩:四逆散的分析及其应用和变化·365医学网

作者：许公岩[1] 
单位：首都医科大学附属北京中医医院[1]

　　四逆散是伤寒论少阴篇第318条的主方，原文是“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之。”方用甘草、枳实、柴胡、芍药四味，等分捣筛为散，白饮和，服方寸匕，日三服。
　　依方药论，仅是舒肝缓中。条文明指少阴病且兼见四逆，当以脉微细但欲寐之无力虚弱情况最为突出，虽刻下尚未露脾肾阳衰之恶寒身踡，预计此等发展，是在缓慢进行中，所以文中所列之诸多或兼证状，乃仲景根据本病机理，按其脏腑偏重并见的形证程序而测知者。除以四逆散作主方外，若肺虚失敛浮火冲肺，则应加敛肺温脾之五味子、干姜以煖中而益气固肺，依肺与大肠为表里之脏，故亦主下利；心悸者乃脾虚及胃之悸动不安情势，加辛温之桂枝，使与甘草合化以健脾而安和之；如兼见小便不利时，此脾气与心阳并衰，加淡渗之茯苓以强心利溺；腹中痛者，为肾寒不温，气机逆结失通，需加辛温大热之炮附子一枚，以直补肾阳，温以通之；设泄利并感下重不爽者，此属脾肾虚寒气机失畅，湿邪凝聚之象，必取大量之辛温微苦性滑之薤白通阳散结，以化逐有形之湿邪，则下重即除。总之四逆散为肝郁中虚而设，乃久病脾虚之坏证，舒肝缓中是其证治正法。每如少阴之病势已成，虚亏定必波及它脏，且属愈延愈甚，仲景既立主方，而又详列兼证之加味方法，预为防变。今日重温本条机理，倍感理法谨严，临症施用于久虚难复诸病，疗效至为明显。虽病情各有轻重不同，关键是见脉微细之脾虚气弱，病机病理，客观要求以舒肝缓中为突出者，符合久病健脾的大法，莫不立竿见影。
　　原方四味是以芍药甘草汤为基础，配柴胡枳实，以治脾肾亏虚所形成之气弱肝郁，似实之虚证，因此此等病情（单纯四逆散证）为时极为短暂，所以临床所见多已是出现兼证，对单纯四逆散证，设能及时依法施治，使脾健肝升，机体阳气四达，四逆亦不存在。仲景运用其详明辨证，制此缓中舒肝、升阳解郁之方，等分为散，且服用量微，原借此轻灵方药，以调理气机，若已现兼证，则按方后预列之加药法则处理，照顾至为周到。今日使用本方，为稳定病情，不使其逐渐发展，机体有充分力量以应变，恒先加入大剂量之黄芪，为扶脾补中之主力，即无虑枳实开破之伤，病起于脾气不升，精气久不上乘，则适宜加入葛根，使肝亦可随升而解郁，有时则适当加入当归以助畅血行；如病机须使之下降，用黄芪有碍上升之嫌时，则重用甘草或党参以伐之。应知本条机理肯定，在变化多端的病种病情形势下，只要有新的形证出现，即属四逆散证之加剧，亦是机体气力不足的表现，若能预先即以参芪甘草甘温补中药物，置于四逆散中，不但可以及时防变，即恶化迹象尚无显现时，预为投服，每能阻止其进一步恶化。近年来适用于慢性支气管炎，在急发的高潮得以平复缓解时，即以四逆散予服，使缓中舒肝之力显示，则心肾得安，机体生机复健，以消除其周期性发作之根基。依照病理的要求，预作绸缪，遵古法既定理法，作适当化裁，化旧成新，古法得以发扬，使其充分为变化之病情服务。