治疗狼疮肾炎，指南给出了9条实用建议！

仅供医学专业人士阅读参考

狼疮肾炎的诊疗干货！

每年的5月10日是世界狼疮日，系统性红斑狼疮（SLE）是我国目前​最常见的系统性自身免疫性疾病。

 

SLE目前病因未明，可能是由于基因缺陷或是某种环境因素所致。易复发且临床症状严重，是SLE的显著特征，其可累及皮肤、心、肺、肾脏、中枢神经系统等全身各个脏器组织，给人体健康带来极大危害。

 

肾脏是SLE最常累及的器官，40%~60%的SLE患者起病初即有狼疮肾炎（LN）。今天，让我们跟随《中国狼疮肾炎诊断和治疗指南（2019）》，学习如何保护肾脏免受攻击，科学“战狼”！

这类SLE患者，需及早进行肾活检

SLE患者应早期识别肾脏是否受累，有LN的临床表现且既往未行肾活检者，均推荐行肾活检病理检查（除非有肾活检绝对禁忌证）。

 

高危肾脏损伤发生的SLE患者应严密监测（至少3个月1次），以尽早发现肾脏损伤。SLE患者出现以下一项临床和实验室检查异常时，即可诊断为LN：

（1）蛋白尿持续>0.5 g/24 h，或随机尿检查尿蛋白+++，或尿蛋白/肌酐比>500 mg/g；

（2）细胞管型包括红细胞管型、血红蛋白管型、颗粒管型、管状管型或混合管型；

（3）活动性尿沉渣（除外尿路感染，尿白细胞>5个/HPF，尿红细胞>5个/HPF），或红细胞管型，或白细胞管型。肾活检病理显示为免疫复合物介导的肾小球肾炎则进一步确定LN的诊断。

LN的临床表现轻重不一，轻者仅有少量蛋白尿和（或）血尿，重者出现肾病综合征，或快速进展性肾小球肾炎。

 

表1：​狼疮肾炎的病理分型

注：LN：狼疮肾炎；Ⅲ型或Ⅳ型LN如果光镜、免疫荧光或电镜提示肾小球上皮侧有广泛（>50%血管袢）免疫沉积物，诊断为Ⅲ+Ⅴ型LN或Ⅳ+Ⅴ型LN

 

LN治疗，应遵循哪些原则？

LN的治疗需要从诱导到维持连续的长期治疗。诱导治疗应个体化，在获得完全缓解后的维持治疗时间应至少3年。治疗过程中需要定期随访，以调整药物剂量或治疗方案。

在评估肾脏治疗反应时，尿蛋白指标比血尿更重要。临床研究普遍采用的疗效评估标准如下：

完全缓解：指尿蛋白正常（尿蛋白定量<0.5 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值<500 mg/g或<50 mg/mmol），无活动性尿沉渣，血清白蛋白≥35 g/L，血肌酐（SCr）正常或升高不超过基础值的10%。

部分缓解：指尿蛋白下降较基线值下降超过50%，​且尿蛋白定量<3.0 g/24 h，血清白蛋白>30 g/L，SCr升高不超过基础值的10%。治疗无反应是指治疗未达完全缓解或部分缓解。

治疗后尿蛋白快速下降（6个月时≤1 g/24 h，或12个月时≤0.8 g/24 h）是远期肾脏预后良好的标志。除24 h尿蛋白定量外，时间-平均尿蛋白水平更能预测远期肾脏预后。

 

LN的治疗反应还应评估SLE的疾病活动性，后者可采用SLE-DAI（SLE疾病活动性评分）和英国狼疮评估组（BILAG）评分。

 

基础治疗，用这2类药

指南推荐，除非存在禁忌证，激素和硫酸羟氯喹（HCQ）应作为治疗LN的基础用药。

1．激素：

 

激素的剂量及用法取决于肾脏损伤的类型、活动性、严重程度及其他器官损伤的范围和程度。

活动增生性LN（Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型）及伴有血栓性微血管病（TMA）的LN，先给予大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗（500 mg/d或750 mg/d，静脉滴注，连续3 d），后续口服泼尼松（或甲泼尼龙）0.5~0.6 mg·kg/d。

病变特别严重的患者（如新月体比例超过50%），甲泼尼龙静脉冲击治疗可重复一个疗程。

 

2．HCQ：

 

HCQ具有免疫调节和抑制肾脏损伤进展的作用，能预防SLE患者肾损害的发生，预防LN复发，延缓肾脏损害的进展并减少ESRD的发生。

HCQ能预防SLE患者血栓，减少产科并发症及降低心血管病的发生。aPL阳性的LN，或合并抗磷脂抗体综合征的患者，如无禁忌证，应常规使用HCQ。

视网膜病变发生的高危患者，应每年检查眼底。一旦发现视网膜病变，应停用HCQ。

 

根据病型，对症下药

01

Ⅱ​型LN

对无蛋白尿的Ⅱ型LN，激素剂量和其他免疫抑制药物的使用根据其他器官损伤和狼疮活动性而定。蛋白尿>0.5 g/24 h，但<3.0 g/24 h的Ⅱ型LN，采用口服激素（0.5~0.6 mg·kg/d），或激素联合免疫抑制剂诱导，缓解后激素联合免疫抑制剂[硫唑嘌呤（AZA）、吗替麦考酚酯（MMF）]维持。

 

Ⅱ型LN患者如果蛋白尿>3.0 g/24 h，按狼疮足细胞病治疗。

02

狼疮足细胞病

肾小球病理改变轻微或系膜增生的狼疮足细胞病推荐激素单药诱导，或激素联合免疫抑制剂诱导缓解；激素单药诱导未获缓解，或肾小球病变为局灶节段肾小球硬化（FSGS）者，应联合其他免疫抑制剂治疗。狼疮足细胞病获得缓解后推荐采用激素联合免疫抑制剂维持。反复复发者建议联合CD20单克隆抗体治疗。

 

03

增生性LN（Ⅲ型、Ⅳ型）和增生性LN伴Ⅴ型（Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型）

Ⅲ型和Ⅳ型LN，推荐MMF方案、静脉注射环磷酰胺（IV-CYC）或多靶点方案作为初始诱导治疗。MMF和IV-CYC方案诱导缓解后优先选择MMF维持，多靶点诱导缓解后继续多靶点维持治疗。Ⅲ+Ⅴ型和Ⅳ+Ⅴ型LN，优先选择多靶点方案诱导和维持。

04

Ⅴ型LN

蛋白尿≥2 g/24 h的Ⅴ型LN应进行免疫抑制治疗，选择多靶点方案或CNI（Tac/CsA）方案诱导，或雷公藤多苷（TW）短疗程治疗。维持期可采用激素联合MMF或CNI方案。尿蛋白<2 g/24 h的Ⅴ型LN采用激素和肾素-血管紧张素系统抑制剂减少蛋白尿。治疗过程中如肾损伤加重（尿蛋白增加，或肾功能减退）应进行免疫抑制治疗。

 

05

狼疮TMA

狼疮TMA患者，如果肾功能进行性减退，或严重肾功能不全需肾脏替代治疗，除传统大剂量甲泼尼龙静脉冲击和免疫抑制治疗外，应联合血浆置换或双重血浆置换（DFPP）治疗。血清aPL阳性，或伴有APS者，应使用抗凝剂和HCQ。

06

顽固性LN

 

对顽固性LN建议进行重复肾活检，根据病理改变、血清学和临床指标调整免疫抑制治疗方案。可调整为多靶点方案、自体干细胞移植、抗CD20单克隆抗体。

肾脏病理类型及病变活动性是选择LN治疗方案的基础，不同病理类型LN优先选择的诱导和维持治疗方案见表2。

表2：狼疮肾炎病理类型与治疗方案

07

LN复发后的治疗

对于LN复发患者，建议再次使用原诱导和维持治疗方案。若重复使用原治疗方案将导致CYC过量，推荐使用不含CYC的诱导治疗方案。

 

若怀疑患者的肾脏病理发生转型，或不能确定SCr升高、蛋白尿恶化是活动性病变还是慢性病变所致，应考虑重复肾活检。

 

08

非免疫抑制治疗

除免疫抑制药物外，应强调非免疫抑制措施在LN治疗中的应用。对尿蛋白持续存在，无法获得完全缓解的LN应加强抗肾脏纤维化的治疗。

 

非免疫抑制治疗措施包括控制高血压、应用肾素-血管紧张素系统抑制剂[血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）]、预防血栓、纠正营养不良和治疗代谢并发症（糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、肥胖等）、应用活性维生素D3等。非免疫抑制治疗不仅可帮助提高疗效，而且能减少合并症的发生和防止肾脏损伤加重。

 

09

感染的预防

诱导治疗初期是感染的高危期，应加强感染的预防和监控。

参考文献

[1]中国狼疮肾炎诊断和治疗指南编写组.中国狼疮肾炎诊断和治疗指南(2019).中华医学杂志.2019年99卷44期3441-3455页

本文来源：医学界肾病频道