骨科精读 | 全面解析：DAA入路全髋关节置换术，建议收藏！

DAA入路全髋关节置换术是从缝匠肌与阔筋膜张肌间隙和股直肌及臀中肌间隙入路显露髋关节的一种手术方式，该入路完全基于自然解剖间隙，避免了髋关节功能性肌肉组织的损伤。

解剖

正常的髋关节：是球窝关节、股骨头嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）

正常髋关节

髋关节 是人体最大的负重关节，它包括两个主要的部分：股骨近端的球形部分—股骨头被包容在骨盆上的髋臼内。有一条韧带—圆韧带链接着髋臼和股骨头，提供了关节的稳定。

股骨头和髋臼的骨质表面均覆盖着光滑的关节软骨，使它们之间的运动更加灵活。关节的表面有一层薄的、光滑的滑膜组织覆盖。在正常的髋关节中，滑膜组织可以分泌出少量的液体，这些液体对髋关节起到润滑作用以减少股骨头和髋臼之间的磨损。

人工髋关节置换术的适应症

• 骨性关节炎

• 类风湿性关节炎

• 创伤性关节炎

• 股骨头无菌性坏死

• 某些髋关节骨折

全髋关节入路分类

• 臀中肌是最重要的标志

• 1、前方入路

• 2、前外侧入路

• 3、外侧入路

• 4、后侧入路

DAA与后入路对比

1、创伤较小

2、不损伤臀大肌、不切断梨状肌

3、后脱位风险低

4、术后早期疼痛较轻、早5、期下地活动

6、术后内外旋功能较好

7、住院时间较短

不宜DAA入路的病例

1、股骨畸形严重

2、髋臼后壁缺损

3、以前髋部后路有手术史存留内固定物的

病例

患者，崔海峰，男，47岁 ，骨二病区67床，住院号6192222，患者双髋部疼痛伴行走障碍2年余，加重4月余，入院。当地县医院摄骨盆平片示：双侧股骨头形状改变，有高密度影，我院门诊以“双侧股骨头坏死”收住。

体格检查：T：36.0℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：134,31mm/hg。

专科检查：双髋部活动性欠佳，双髋部 “4”字试验（+），双下肢有托马斯征

体位

仰卧位 广泛认知

侧卧位 新的认识

两者间有明显不同

1、手术床

2、适应症

3、手术方法

4、手术器械

5、并发症

体位及手术床要求

平卧位（患侧髋部抬高）

仰卧位(适应症)

• 更容易的病例

• 瘦长型

• 髋外翻

• 髋关节无僵硬

• 髋关节解剖比较正常

仰卧位优缺点

• 如行双髋同期置换，对麻醉医师而言，不需要搬动体位，避免麻醉意外

• 便于进行术中清晰的下肢长度对比

• 避免了因体位摆放不佳或术中体位变动而引起的假体安放位置偏差

• 并发症相对较多

• 较难掌握，学习曲线长

侧卧位

• 标准的侧卧位

• 无需特殊手术床

侧卧位(适应症)

• 肥胖型

• 强壮型

• 髋内翻

• 骨质疏松型

• 髋关节僵硬

• 髋关节解剖明显异常

侧卧位优缺点

• 无需特殊手术床，无额外成本投入

• 无需特殊手术器械

• 适应症相对扩大

• 双下肢不等长

• 如行双髋同期置换，要变换体位，二次消毒

• 容易掌握，学习曲线较短

麻醉方式

1、全身麻醉

2、连续硬膜外麻醉

手术步骤及配合

1、患肢常规消毒， 铺巾后，包裹患肢并分别用无菌绷带包裹，递23号刀片，逐层切开皮肤、筋膜，经肌肉间隙入路钝形分离臀部肌肉，达髋关节囊，切除关节囊、“工”型切开关节囊。

2、暴露手术野（常规准备髋臼拉钩、小S拉钩、钉耙）。

3、取髋内收位即可脱位髋关节。

4、股骨颈截骨（一次或二次），取出股骨头。

5、磨臼然后从最小号开始直到满意为止。6、安装髋臼试模满意后安放相对应的内外杯。

7、髓腔开口。

8、扩髓，用髓腔锉一次从小到大直到满意的型号。

9、试模头颈长。

10、安装股骨柄。

11、安放股骨头球。

洗手护士配合要点：洗手护士应熟练掌握手术步骤及各种手术器械名称，用途，并提前洗手并整理器械台，与巡回护士共同清点器械敷料、缝针。

洗手护士要整理无菌区域无污染，了解手术过程，及时传递医生所需器械，及时清除器械内的血渍，随时注意器械的完整性，关闭切口前，与巡回护士再次清点敷料、器械。

巡回护士配合要点：患者进行手术室后，严格查对并建立静脉通道。麻醉后，根据医生要求摆放体位，术中保证静脉通道通畅，能及时输血输液，术前应用抗生素，严密观察尿量、出血量，手术过程中，严格监控手术内人员，观察手术进程，随时补充所需物品。术后，同麻醉师、医生共同搬运病人，保护患肢外展中立位，防止脱位，保持引流管通畅，整理病员服，与PICU或病房护士交接。

切口

分离

分离结扎旋股外侧动脉升支

股骨颈截骨与髋臼显露

髋臼及股骨假体植入

一些特殊工具

并发症

1、股外侧皮神经损伤

2、股前区疼痛

3、穿破骨皮质和医源性骨折（如大、小转子骨折和股骨距骨折）

4、肌肉的拉钩挤压伤

5、术后血肿

6、下肢不等长（侧卧位）

7、髋关节脱位

护理诊断和护理措施

1、焦虑：与术前访视心理护理不当有关。（措施：术前访视时尽可能详细介绍手术室环境，麻醉方式、体位摆放方法。）

2、知识缺乏：缺乏疾病相关知识，如术中如何配合有关。（措施：告知患者疾病的相关知识及术中配合方法。）

3、疼痛：与手术和创伤有关。（措施：给予患者足够的关心，减少对患者的不良刺激，给患者处于合适的体位。）

4、与皮肤完整性受损的可能：与术中卧床、活动受限有关。（措施：保持手术床单位整洁、干燥，严密观察患者皮肤情况。）

5、有髋臼脱位的危险：与体位不当有关。（措施：手术结束后，搬运患者时，保持患肢外侧中立位。）

6、有感染的危险：与术中违反无菌技术有关。（措施：术中严格执行无菌操作，疑似污染的物品及时清除。）

护理体会

手术安全核查是手术室工作的重要环节，巡回护士、麻醉医师和手术医生三方一定要认真核查手术部位及标示，左右下肢不可混淆，一旦出错将造成严重后果。

术中严格执行无菌技术操作，如有污染或疑似污染应立即更换。该手术体位要求比较精细，巡回护士在术前一定要将患者髂前上棘对准手术床腰桥，若未对准会影响术中对手术部位的暴露，延长手术时间增加手术难度甚至导致手术无法进行。

参考文献：

1、罗正亮，尚希福，胡飞等.全髋关节置换术在治疗创伤性股骨头缺血性坏死的疗效分析[J].中华医学杂志，2014,94（23）；

2、许伟华，刘先哲，张波等.短柄全髋关节置换术治疗中青年股骨头坏死患者的近期疗效[J].中华骨科杂志，2013,33（3）。

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