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周逊 肾内科主任医师 经治疗后，若慢性肾功能不全患者的病情已经非常稳定，血压正常、尿蛋白也已降了下来，血肌酐与肾小球滤过率基本保持在相对小的区间内，则之前所用药物还可以继续使用，并不需要再做太大调整，更不需要频繁换药。可以这样说，只要患者的血肌酐与肾小球滤过率基本保持稳定，就说明治疗是有效的。对于慢性肾功能不全早期患者来说，甚至有希望避免将来进展成尿毒症，至少可以让病情的发展慢下来。  那是不是说，肾功能不全患者所用的药物就一直不变？当然不是！若遇到如下这六种情况，患者就该加药或换药了。 1.血压波动太大 当慢性肾脏病到了肾功能不全的阶段时，患者更容易并发高血压，之前已经用了降压药。为了既能降低血压，又能保护肾脏与降蛋白，经治医生通常会选择沙坦或普利类降压药。可是，随着慢性肾脏病的进展，患者的血压会有太大波动，其中多为血压进一步升高。这就需要调整降压药：如果患者的血肌酐还没有高到265μmol/L，应该在原来降压药的基础上加用地平类或其它类降压药（如洛尔类或唑嗪类）；如果患者的血肌酐已经高到了265μmol/L以上，应该将原来的沙坦或普利类药物换成地平类或其它类型的降压药；如果患者的血压太低（如低至90/60mmHg以下），则考虑减少原沙坦或普利类药物的使用剂量（必要时可以停了）。总之，一定不能让血压波动太大，尤其不能出现明显高血压。 2.尿蛋白已不高 笔者发现，有少数肾功能不全患者一直不敢停用之前一直在使用的糖皮质激素或免疫抑制剂类药物，因为患者的尿蛋白降了一下来，靠的就是这些药物所起的作用。这些药物包括泼尼松、甲泼龙、雷公藤多甙、吗替麦考酚酯、来氟米特及羟氯喹等。一般来说，随着尿蛋白逐渐下降与病情的稳定，这些“降蛋白药物”逐渐减量后是可以停掉的。然而，就是有患者由于害怕尿蛋白反复而不愿或不敢停药。殊不知，对于肾功能不全患者来说，这些药物并不适合长期使用。因此，多数肾功能不全患者都应该适时停用这些药物。  3.渐渐有了贫血 慢性肾功能不全早期阶段，患者可以不出现贫血。但是，到了慢性肾功能不全中期及晚期阶段，患者会并发肾性贫血，表现为血红蛋白下降与红细胞压积降低。这个时候就要考虑加药了。肾性贫血的原因主要为促红细胞生成素的相对或绝对缺乏，还与铁及叶酸等的缺乏有关。因此。需要加的药物主要为促红细胞生成素（EPO）、铁剂及叶酸等。其中促红细胞生成素也可以用罗沙司他来代替。 4.动不动高血钾 部分肾功能不全患者还可能出现高钾血症，刚开始并不会出现高血钾，到了一定阶段的时候，患者动不动就出现高钾血症。这主要与患者的排钾功能障碍有关，也与所使用的药物（如普利类降压药与螺内酯等保钾利尿剂等）及经常吃钾含量过高水果与蔬菜（如冬枣与菌菇等）有关。此时就要考虑是否应该停用相关药物（如普利类降压药与螺内酯等保钾利尿剂等），而改用其它降压药与利尿剂，如普利类降压药换成沙坦类药物、沙坦类药物换成地平类药物、螺内酯等保钾利尿剂换成呋塞米等排钾利尿剂。还可以加用降钾树脂与普利类或沙坦类降压一起服用，这都需要根据具体病情来做决定。  5.血尿酸没有降 肾功能不全患者常常也会并发高尿酸血症，或许之前血尿酸并不高，或许之前一直服用降尿酸药物后血尿酸是正常的。随着病情的进展与变化，患者的血尿酸还会升高。此时就需要患者加用或调整降尿酸药物。若患者的慢性肾脏病仍处于3期之前，即肾小球滤过率大于30ml/min，则仍然可以继续使用促进尿酸排泄的苯溴马隆；若患者的慢性肾脏病已处于4-5期，即肾小球滤过率小于30ml/min，则应该将苯溴马隆换成抑制尿酸生成的非布司他等降尿酸药物，通常还需同时加用碳酸氢钠以碱化尿液。 长期用药治疗的肾功能不全患者，随着病情的进展与变化，之前所使用的那些药物不可能一直不变。遇到如上五种情况，就需要患者加药或换药，以治疗并发症与防止病情恶化。其实，慢性肾功能不全患者可能出现的“状况”远不止如上这五种情况，其它还包括高磷血症、甲旁素超正常及二氧化碳结合力低下等等，都需要患者在经治医生指导下加药或调整治疗。 |
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