起源于十二指肠异位胃黏膜的复杂腺瘤一例

十二指肠的腺瘤和癌罕见，据文献十二指肠腺瘤是0.04-0.4%，癌是0.2-0.4%，腺瘤的组织型有管状腺瘤，管状绒毛状腺瘤，绒毛状腺瘤，管状腺瘤和管状绒毛腺瘤分别占30~40%，纯的绒毛状腺瘤很少，罕见的有Brunner腺由来和来自异位胃粘膜起源的腺瘤，后两者可以出现粘膜下肿瘤的发育过程。

77岁男性，健康体检

十二指肠球部发现大小为20mm的表面覆盖有正常粘膜的隆起，顶部中央伴有10mm左右的凹陷面.凹陷面发红，凹陷内可见粗大的绒毛颗粒状变化。

靛胭脂染色

活检钳压迫，病变柔软，活动度良好，容易变形

病变位于第2-3层，为低-中等回声，在内部发现了几个囊肿状构造（粗箭头）的无回声区域。箭头：第4层。怀疑是Brunner腺发育而来的肿瘤

腹部CT观察：未发现十二指肠肿瘤.未发现淋巴结肿大和肿瘤征象

内镜下粘膜切除术.局部注入透明质酸后抬举良好，实施切除

切除标本：大小25× 25mm，主要存在于十二指肠粘膜下层的肿瘤，周边的隆起部被正常粘膜覆盖，中央凹陷部露出粘膜下层的肿瘤

肿瘤细胞由嗜酸的柱状上皮细胞构成，核大，呈圆形、卵圆形为主，在基底膜侧规则排列，类似于幽门腺腺瘤组织，未发现类似癌的细胞异型

肿瘤细胞具有类似于胃底部腺粘膜的细胞形态，胃小凹上皮型粘液（MUC5AC）在肿瘤暴露管腔侧的表层部分约5%左右阳性，存在胃小凹上皮分化，在整个肿瘤中约90%的肿瘤细胞MUC6阳性；MUC5 AC阳性部分和位于深部的MUC6阳性部两者之间存在增殖带

肿瘤组织H＋/K＋‒ATPase染色时极少数细胞阳性，胃蛋白酶原Ⅰ呈阳性，且整体上阳性肿瘤细胞约占幽门腺型粘液（MUC6）染色阳性的50%。约80%的肿瘤细胞CDX2阳性，CD10约为5%阳性，但是杯状细胞MUC2染色都是阴性的。所以总体来看肿瘤区域约50％颈粘液细胞，40％幽門腺型，肿瘤暴露于表层的5%胃小凹型细胞，混杂少数壁细胞。从以上来看，诊断以十二指肠的异位胃腺粘膜为背景的肠型分化的“颈粘液细胞・幽门腺型腺瘤”。

上消化道内镜检查中发现的十二指肠病变发病率，味冈教授报道异位胃粘膜40.8%，Brunner腺增生18.4%，上皮性肿瘤20.4%（腺癌10.5%，腺瘤7.8%），非上皮性肿瘤4.8%，其他还有淋巴管扩张症（6.3%），良性淋巴滤泡增生（4.9%），粘膜下肿瘤（1.4%），转移性癌（1.4%）。

作为表现粘膜下肿瘤样隆起、顶部凹陷性变化的病变的鉴别诊断，需考虑Brunner腺增生、异位胃粘膜、转移性肿瘤等。在对Brunner腺起源的十二指肠癌的研究中，呈现粘膜下肿瘤形态的占45.5%。

本病例的腺瘤主要位于粘膜下层，从内镜所见与迄今为止报告的Brunner腺瘤类似，但是在免疫染色方面，粘膜下层存在的肿瘤细胞的一部分壁细胞抗体和胃蛋白酶原Ⅰ阳性，具有与胃底腺粘膜类似的细胞形态，所以可以认为在十二指肠粘膜下层存在异位胃底腺粘膜，以此为母地发生颈粘液细胞型腺瘤，一部分引起幽门腺化生，成为颈粘液细胞·幽门腺腺瘤。

异位胃粘膜多见于十二指肠球部，为被正常粘膜包围的小的无蒂粘膜内病变，表层胃小凹上皮和胃底腺两者都存在。在十二指肠粘膜上发现胃型的腺窝上皮是需要与胃上皮化生相区别。胃上皮化生也与Brunner腺的再生、增生有关联。

MUC6染色呈阳性在Brunner腺与胃幽门腺相同，Brunner腺再生、增生后在粘膜表层成胃小凹上皮型细胞，MUC5AC染色阳性。因此，在十二指肠产生的幽门腺腺瘤和Brunner腺腺瘤的粘液性状相同，区别起来很困难，在研究肿瘤起源和组织型上，存在异位胃腺组织就是很重要的鉴别点。幽门腺型腺瘤被定义为由MUC5AC和MUC6染色阳性的胃上皮性肿瘤，与MUC6阴性腺窝上皮型胃腺瘤不同的。幽门腺型腺瘤大部分在胃内发生占85.5%，十二指肠占8.9%，其中球部7.8%.另外，幽门腺型腺瘤被认为是高癌变潜能，MUC2或CD10阳性的肠型性状分化约占65%。

胃腺体组成细胞的免疫组化能发现肿瘤细胞的分化来源，本例胃蛋白酶原Ⅰ和MUC6均为阳性的肿瘤细胞与颈粘液细胞表现形式一致。主细胞一般为胃蛋白酶原Ⅰ阳性，MUC6阴性，所以本例是胃蛋白酶原Ⅰ阳性和MUC6阳性的颈粘液细胞及主细胞分化的十二指肠上皮性肿瘤（腺瘤），世界上首次报告。

Gastroenterol Endosc 2012；54：2225-31

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