|
第一条原文：温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫；心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同；若论治法，则与伤寒大异也。 这一条是本论的重点，它概括了温病的病因、感邪途径、发病部位、传变趋势，及温病与伤寒的异同。 “温邪上受”四字，在学术上它划清了温病和伤寒在病因上的界限。谈到温病的病因，中医历史上一直存在“伏寒化温”的争议，叶天士则开篇明义的提出了自己的见解——“温邪”是温病的病因，与伤寒的病因截然不同。并且它还指名了温邪温病的感邪途径——多“上受”，华岫云“邪从口鼻而入，故曰上受”。这也区别了伤寒病多“外受”——从皮毛而入。赵绍琴在《温病浅谈》中说“温为阳邪，蒸腾而上，肺是娇脏，其位最高，邪必先伤。伤寒乃寒邪阴凝，外伤皮毛，太阳受病，其主一身之表，故曰表证。温热病与伤寒虽同属外感病，二者迥然不同。咽为肺卫之门户，温病热盛伤阴，故咽红肿口干舌红。肺为娇脏，主宣发肃降，其受邪则郁闭，宣发肃降失常，因之咳嗽为必有之症”也是这个意思。这在临床上极大的提示了邪气性质不同，入侵途径不同，作用病位也不尽相同，恰如《金匮》所言“五邪中人，各有法度”。反过来，正是因为邪气对病位的亲和性，症状部位确定了，有时也能提示病因（概率性鉴别）。如治疗痹症急性期，下肢关节疼痛一般要考虑“湿”，上肢关节疼痛，一般要考虑“风”。此外，这启示了临床上对于外感疾病，一定要分清“上感”与“外感”。因为同样的邪气外受、上受，症状各异，治法也有区别。“上受”之邪多见鼻塞流涕、咳嗽、咽痛、流泪、恶心呕吐等症，治法多是微辛微苦(即叶天士说的“微辛以开之，微苦以降之”)，如辛苦偏温的杏苏散，辛苦偏凉的葱豉桔梗汤、加味栀豉汤。“外受”之邪多见头痛、身痛、恶寒发热、或汗出或不汗出等症，治法多是以辛散之，如辛凉解表的银翘散，辛温解表的麻黄汤、荆防败毒散等。当然，在临床上也不能拘泥于“温邪上受”与“寒邪外受”，叶氏提出的只是一般性规律。那么从经典看来，寒邪既可从毛孔侵入体表，而现恶寒发热、无汗、诸痛(身疼腰痛骨节疼痛)、脉浮紧的麻黄汤证；也可从口和鼻侵入现干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者的小青龙汤证等。温邪既可从鼻侵肺或从口侵胃，而现“但咳，身不甚热，微渴”的桑菊饮证或“喘咳息促，吐稀涎”的麻杏石甘汤证；也可从皮毛侵入，而现发热恶寒、汗出、口微微渴、脉浮数的银翘散证。还需要指出的是，外感之邪有可能同时有上受的表现及外受的表现，如麻黄汤可见“喘而胸闷”，银翘散可见咽痛。因为人体阴阳失调，不能适应天地之气的变化，而给外邪以可乘之隙时，其邪是无孔不入的。人身孔隙虽多，但其中最主要的是皮毛之孔和口鼻之孔。这些孔隙，无论寒邪或温邪都可入侵。为什么首先犯肺？因为上受之邪，而“肺位最高，邪必先伤”(《临证指南医案·幼科要略》语)。那么这个犯肺的温邪，一般认为是风热之邪(因为“夏暑发自阳明”，而湿热多内应脾胃，而少犯肺)，而多见“但咳，身不甚热，微渴”，治疗如桑菊饮。其实也不尽然，湿热病邪也能犯肺，如《温病条辨》的杏仁汤证（“舌白渴饮，咳声频仍，寒从背起，伏暑所致，名曰肺疟，杏仁汤主之”）、《湿热条辨》的杷葶六一散证（“湿热证，咳嗽，昼夜不宁，甚至喘而不得眠，暑邪入于肺络，宜葶苈、六一散、枇杷叶等味”）。就笔者观察，湿热犯肺的主要症状有：发热，或恶寒，咳嗽，咳声急促而闷，无明显痰声，或喘，或胸闷，口渴或不渴，舌质红，苔黄腻。主症的机理是湿热犯肺，热邪上迫，肺失肃降，故可见咳嗽，且咳嗽多有急迫之势，又湿邪闭阻，故咳声不扬而闷。此外，肺能宣发卫气，今湿热邪气郁闭，故可见寒热症状。此类咳嗽，一般是干咳为主，或可咳出少许粘液样痰，因湿热无无形之邪，凝聚为有形之谈尚需时日，慎不可因为干咳而用滋腻之品。【案例】吴某，女，45岁。2021年08月19日就诊。咳嗽10余天。10余天前出现咳嗽，于某医院查胸部CT：左下肺结节；抗肺炎支原体感染抗体阳性。予以输液等治疗无明显效果。现：咳嗽，白天咳嗽为主，咳声重闷、促、深，无明显咳痰，有时咳甚带喘。咽干无咽痒，胸闷；近来汗出较多，上半身为主；口干，略有口苦；乏力，觉身重；无明显恶寒、发热。食欲可，大便正常。寸脉浮，余偏细；舌质淡胖尖红，苔黄腻；桑叶12g，苦杏仁10g，白豆蔻8g（后下），枯黄芩10g，青连翘15g，茯苓15g，滑石10g（包煎），炙枇杷叶10g，炒葶苈子10g，生甘草6g，7剂。患者服至5剂时随访，咳嗽明显缓解。3月后患者介绍其他患者前来就诊，诉其尽剂后咳嗽几除。 还需指出的是，“犯肺”还需要明确所犯肺的部位，是肺之所在还是所系亦或是所属。以《温病条辨·上焦篇》的治肺三方而言，有治疗肺之所属所系的辛凉平剂银翘散（如见肺系症状咽痛、鼻塞流涕等），有治疗肺之所在的桑菊饮、白虎汤（如见肺脏症状咳嗽）。这四个字阐述了温病的传变趋势。这一点争议相对较少，看法比较集中。“温邪上受，首先犯肺，顺传胃肠，逆传心包”，如《温热经纬》言“盖温邪始从上受，病在卫分，得从外解，则不传矣。第四章云∶不从外解，必致里结，是由上焦气分以及中、下二焦者为顺传。惟包络上居膻中，邪不外解，又不下行，易于袭入，是以内陷营分者为逆传也。然则温病之顺传，天士虽未点出，杨云∶肺与心相通，故肺热最易入心，天士有见于此，故未言顺传，而先言逆传也。而细绎其议论，则以邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆也。”那么，上受之温邪为何会逆传心包呢？从正邪双方而论，一方面是患者心气或心阴不足，正气不足以抵抗温邪而内陷，或患者厥阴素有痰热或瘀热为之内应，恰如叶天士说的“平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”。另一方面还要考虑感邪过盛或误治。一些烈性传染病热邪猖盛，燔灼气血，直犯心营；以及临床误诊，寒热不分，本为温邪辨错寒邪，投以辛温，火上浇油而使邪犯心包，这两种情况学者易知；尚有一种本为卫分证（或卫气同病）医者不循前后缓急之法，旦见热象动则清热解毒，美名其曰截断扭转，尚有寒凉冰伏邪气，逼热入营血的弊端。此皆人祸所致，学者不可不慎。初诊：身热6～7日，体温39℃，头晕目沉，面色淡白，胸中满闷不舒，周身酸楚乏力，大便略溏，小溲短黄，腰际酸沉，夜寐不安。经某中医治疗，先服银翘解毒丸，后又服汤剂，甘寒清气热，以生地、元参、知母、沙参等为主。药后大便溏泄，身热加重，周身乏力，舌白滑润，根部厚腻，两脉沉濡，按之无力，近似迟缓，小溲短少，口淡无味。病属素体中阳不足，脾胃运化欠佳，外受暑湿之邪，留连不去，误服甘寒之品，湿邪增重，气机受阻，三焦不利。湿重于热，故面色淡白，唇口不华，脉象亦为寒湿遏阻中阳之象，拟以芳香宣化，疏调气机，以畅胸阳。俟湿化阳复，气机宣畅，则三焦通利，病自渐愈。忌食甜、粘及有渣滓食物。淡豆豉12克，炒山栀3克，藿香叶10克(后下)，陈香薷1.5克(后下)，焦苍术4.5克，厚朴4.5克，白蔻仁3克，杏仁泥10克，川连2克，半夏10克，陈皮4.5克，鲜煨姜3克，冬瓜皮20克，二付。二诊：药后身热渐退，体温38.5℃，头晕沉重渐解，胸闷渐轻，胸部头额略见小汗，大便仍溏，小溲赤短，腰痛，周身酸楚乏力，苔白滑腻，根部略厚，两脉弦滑力弱，按之濡缓。此为暑热湿邪互阻不化，且过服甘寒，脾阳受遏，三焦不通，气机不畅，再以芳香宣化，通阳祛湿。淡豆豉12克，炒山栀3克，藿香叶10克(后下)，香白芷6克(后下)，白蔻仁4.5克，杏仁10克，半夏12克，厚朴6克，炒薏米12克，焦苍术4.5克，川连2克，煨姜3克，茯苓皮12克，二付。三诊：叠服芳化通阳祛湿之剂，自觉遍体潮润，已下至两腿，胸中满闷大减，气分亦畅，头部沉重渐解，小溲通畅色深，体温37.8℃，大便今日已渐成形，腰痛，周身酸楚乏力，舌苔白腻略厚，脉象已转濡滑，较前有神。暑湿互阻不化，连服芳香宣解，湿邪渐减，热象亦轻，再以宣化上、中二焦，希图三周热退为吉。白蒺藜10克，香豆豉12克，嫩前胡3克，香青蒿4 5克，制厚朴4.5克，焦苍术6克，焦薏米10克，制半夏10克，白蔻仁3克，煨姜2克，杏仁泥10克，白米30克炒焦煎汤代水，二付。四诊：身热已退净，体温36.6℃，头部尚觉徽痛，大便通畅，咳嗽痰多，口淡无味，舌苔白腻，两脉和缓有神，湿温三周而解，遍体潮润，唯胃纳欠佳，脘闷仍不思食。再辛泄余邪，调和阳明。病虽向愈而正气未复，由虚涉怯，意中事也，饮食寒暖，备宜小心。白蒺藜10克，香青蒿4.5克，粉丹皮4.5克，厚朴花4.5克，川连2克，川贝母10克，杏仁10克，香砂枳术丸15克(布包)，范志曲12克(布包)，香稻芽10克，新会皮3克，白米30克炒焦煎汤代水，三付。三付之后，诸恙皆安，停药后一周而饮食二便皆正常，遂渐康复。按：湿温乃感受湿热之邪，胶固难解，缠绵难愈。因其高热不退，医者往往执寒药以疗之，每致误事。此案前医不知湿温初起当芳香宣化透邪外出，反用寒凉之剂，湿邪遇寒则凝，阻塞气机，三焦不利，邪无从出，其身热更甚，恐将昏蒙矣。故初诊即重用芳香宣化，疏调气机，其方用藿香，不用佩兰，以佩兰性寒不利于湿重故也，炒山栀、川黄连等清热之药用量极轻，其余诸药皆为芳香化湿宣展气机之用。俟三焦畅、气机行则邪可透出矣。药后微汗出从头至颈胸，乃邪透之标志。此后数诊，皆宗此法进退，终至汗出至下肢，乃断其三周退热，果不其然。先生常曰：治湿温症必得微汗遍及周身，至双脚趾缝中亦似潮润，斯为邪透尽之征。若误用寒凉滋腻，则湿邪愈盛，邪不得出矣。湿温虽禁发汗，然必得汗出，乃得邪解。这10个字可参考《孟澍江温病学讲稿》，引述如下：“叶氏提出“ 肺主气属卫，心主血属营”。这是由于肺与心同居上焦，肺主一身之气，与卫气相通，卫行脉外，有卫外功能;心主一身之血，营行脉中，营气通于心。肺与心同处于上焦，与卫气营血的生成、运行有密切的关系。这是从生理上分析肺心与卫气营血的关系。但不可认为卫气的病变只与肺有关，而营血的病变只与心有关。例如，脾胃为人身的生化之源，与气的形成、输布有很大的关系，所以脾胃气分的病变也很常见。又如《素问·痹论》说卫气“循皮肤之中，分肉之间，薰于肓膜，散于胸腹”，肺主皮毛，与卫气相通，脾胃主肌肉，亦与卫气相通。所以陈平伯说:“人身之中，肺主卫，又胃为卫之本。”薛生白在《湿热病篇》中也提出湿热病起于脾胃，初起也可见“湿遏卫阳之表证”，并认为:“所云表者，乃太阴阳明之表”，可见并非只有肺经才有卫分。我们习惯上常把肺卫并称，所以容易误解为只有肺才有卫分。同样，营血分的病变与肝、肾等脏也有密切的生理与病理上的关系，所以不能误解为营血分病变仅与心有关。”营卫气血为人身本有的基础物质。无论寒邪或温邪侵入人体，其抗拒邪气的正，大都不外营卫气血。而营卫气血在人身的作用，一般来说，卫气属阳主外，营血属阴主内。故病邪浅而在表、在阳分的，多关卫气；病邪深而在里、在阴分的，多关营血。这种依据营卫气血辨别其病部位的表里浅深的精神，则是基本相同的。此外而论，《伤寒论》中有没有卫营气血传变的体现呢？如读者细心体会，仲景也有启示，只是未系统提出而已。如《伤寒论》第6条“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病（温病初起，卫分为主）。若发汗已，身灼热者，名风温，风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出（邪壅气分）；若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫时瘛疭（温病误治，伤津耗液，入营血分）。”再如太阳病篇顺序，从桂枝汤（12条）、葛根汤（31条）、麻黄汤（35条）等卫分证开始。而后有大青龙汤（38条）的气分证；其间因为误治，也可以见白虎加人参汤（26条）、葛根芩连汤（34条）、麻杏石甘汤（63条）、调胃承气汤（70条）、栀子豉汤类方（77—80条）等气分证。再而后桃核承气汤（106条）的营分证，抵当汤（124条）抵当丸（126条）的血分证，通过同一经的条文顺序对比来看，不难发现气分证到血分证的变化。又譬如素有阳明起手三法的上越（栀子豉汤，卫气同病）、中清（白虎汤，气分证）、下夺（气营同病），也符合温病的营卫气血传变规律。需要指出的是，叶天士《温热论》以“卫之后方言气，营之后方言血”创立了温病卫气营血辨证的基本框架，大多数学者据此认为卫四者的浅深关系为：卫→气→营→血。以此看来，营分证的病位较气分证深，当属里证无疑了。现行教材基本持这种看法，并认为营分是由气入血的一个间期。教材关于营分证和血分证的主要鉴别点在于舌绛的深度、神识的清蒙情况以及斑疹出血的多寡，其界限也是不清晰的。故金寿山指出“一般说来，营分证和血分证无明显界限”，郭谦亨则更为直接，认为“营分证是温热毒邪进入血分的轻证”。但是索查经典及温病学相关著作，不难发现，营分证多属表证叙述。以《伤寒论》言，有学者总结太阳病三纲为“卫中风用麻黄汤，营伤寒用桂枝汤，营卫俱中伤风寒用大青龙汤”，此三纲方证(一为伤营，一为伤卫)俱与表有关毋庸置疑。再如《温病条辨》银翘散的病机为风热袭卫，而银翘散去豆豉加细生地大青叶元参丹皮方则认为风热袭营，两方简单的加减跨越了气分证的鸿沟，也不符合情理。如果不打破营分主里的观念，则以上三方（麻黄汤、银翘散、银翘散去豆豉加细生地大青叶元参丹皮）似乎没了注脚。再如临床医家治疗皮肤病多用清热凉血类药物，但仔细推敲其医案，似乎病位也未深入到温病教材“营分证”、“血分证”的地步。营分证要有独立意义，区别血分证而存在，尤需打破目前温病教材观点。这也有益于更好的将卫气营血辨证运用于杂病，拓展其运用范围（如之前推文侍诊一得 | 从营分表证论治皮肤病一则，其实营卫气血辨证除用于外感病，也可用于杂病的辨治，又广阔的挖掘空间）。具体论述，可参考吾师相关论文《寒温沟通论营分》、《温病营分表证论》。 因为温邪与寒邪性质迥异，故而治疗大不相同，这一点不再赘述。
|
