集采考验未了，创新药企又将迎来DRG支付改革的洗礼。
4月15日，国家医保局要求在2022年11月底前，DRG/DIP功能模块在全国落地应用。这意味着，“总额控费”取代“按项目服务”的支付改革很快全面铺开。
各方都在审视伴随DRG而来的各种效应。阿斯利康方面对健识局表示，DRG是企业的新关注点，大家都在时刻注意政策进展。
国家医保局DRG支付方式改革专家组成员、北京对外经贸大学保险学院教授于保荣认为，DRG将更好实现医院合理用药及合理治疗。
于保荣的合理二字显然是针对医保基金的，那么对于创新药企究竟会如何呢？
一些创新药企却有截然相反的判断。鉴于集采和医保谈判带来的打击，有企业负责人忧心忡忡表示，DRG是否可以给创新药留下一点利润空间？
部分创新药企则认为，DRG支付改革对治疗效果明确的创新药是一种利好，因为这是促进药品研发回归到临床价值的举措，是良性循环。
大浪淘沙
性价比高的创新药才会最终留下
DRG基于疾病诊断分组，并未刻意区分药物是创新药还是仿制药。北京友谊医院药剂科主任余俊先对健识局表示，有的创新药在DRG分组当中，有的创新药则属于单独支付的范围，不受DRG总额控费的影响。但无论是哪类创新药，药剂科都参与全院的合理用药管理。
控费，是DRG支付改革的基本目标。尤其是药耗占比问题，即使经过集采、医保谈判等一系类政策，中国公立医院药占比依然徘徊在30%附近。
北药学部主任药师胡欣在接受采访时表示，2021年1至9月，北的药占比从36%下降到29%。但这与发达国家4%药占比的目标差距甚远，同时给医保基金和患者带来相当的压力，这在肿瘤患者身上体现得尤为明显。
2022年4月发表于《卫生经济研究》的一份研究报告显示：药品费用是恶性肿瘤患者住院费用最主要的部分，占比远远高于位列第二的诊断费用。
要想加强成本控制、降低药耗占比，首当其冲的就是国产替代。健识局了解到，天津、四川等部分省份，已经开始给一些疗效差不多的国产创新药、耗材开绿灯。
浙江台州医院对非小细胞肺癌靶向治疗的成本做了计算，结果显示，采用吉非替尼、厄洛替尼治疗的进口组，直接医疗成本均值为12.39万元。
而采用埃克替尼治疗的国产组，直接医疗成本为7.38万元，约为进口组的六成，性价比显而易见。
这也就意味着，DRG支付改革全国铺开之时，国产创新药会逐渐成为主流。
一家北京三甲医院医保科工作人员告诉健识局，医院的很多医疗行为都是为了获取更多的医保基金，这样才能维持医院更好地运营。如今药品在医院是无法用来创收的，那么DRG支付改革下，既然可以结余医保基金留用，医院就更倾向选择性价比高一点的药。
不过，肿瘤正是中国创新药扎堆的治疗领域。中国医药创新促进会政策研究中心宋瑞林近期《中国医药创新面临的挑战及其应对》中谈到，2016年到2021年，中国48.3%的化学创新药、63.6%的生物创新药都是抗肿瘤的，赛道拥挤、靶点扎堆，同质化“内卷”严重。
大浪淘沙。不同于集采主要关注药价，DRG的总额控费机制会成为一个强大的筛子，性价比高的创新药才会最终留下。
单独支付、住院转门诊
DRG控费鞭长莫及
部分创新药企能够乐观，有2个原因。
其一是单独支付。健识局了解到，广东佛山、江苏无锡等地陆续对医保谈判药品费用单独计算，这不受DRG支付改革的限制。这是基于国家医保局在2021年9月发布的《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》，通知称要科学设定医保总额，对实行单独支付的谈判药品，不纳入定点医疗机构总额范围；对实行DRG等支付方式改革的病种，要及时根据药品实际使用情况合理调整该病种权重。
余俊先对健识局分析：目前医院对单独支付的创新药管理还没有具体的措施，而医院的药占比考核仍然存在，药剂科会参与各个科室的合理用药，但目前没有限制医生处方的权力。
健识局了解到，浙江、河南等部分地区医院的临床药师已经对创新药临床使用拥有实际的管理和筛选职能。
以浙江台州市中心医院为例，临床药师对发现的不合理用药、超出支付标准的DRG病组用药问题，提交医院处方点评专家组并公示，责成相关科室和医生进行整改，直接挂钩科室绩效；同时，对新引进的创新药连续评估6个月，多次出现严重不良反应，会限制医生处方权，还可以对创新药做出淘汰决定。
另外一个原因，是创新药的使用场景从住院转到门诊后，逃脱DRG支付的监管范围。
于保荣曾在DRG支付改革的研讨会上表示，DRG主要适用于住院，面临的挑战是门诊特药、门诊慢病药物的监管，很有可能医院的住院费用下来了，门诊费用却大幅上涨。
健识局注意到，2020年4月，陕西西安将98种药物纳入特药管理范围，涉及恒瑞的两款创新药硫培非格司亭、吡咯替尼，信达的PD-1药物等。这些药不设起付标准，不设最高支付限额，不纳入DRG和药占比考核。
2021年6月，河南医保局也发布了《关于调整河南省基本医疗保险门诊特定药品范围的通知》，将30种药品纳入门诊特定药品范围，其中就涉及阿斯利康的肺癌靶向药奥希替尼、辉瑞的克唑替尼等知名创新药。
健识局了解到，这些逃脱DRG支付管理的门诊特药价格昂贵、疗效确切，适宜药店或门诊供应，一般都会在门诊大病报销。如此这般，部分创新药企不那么担心DRG的影响，也在情理之中。
然而，好梦从来容易醒。浙江省医保局在2022年4月发布了《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》，除了落实DRG支付改革，还有基于门诊病例分组的APG支付改革。
这可以视作门诊控费版本的DRG，一旦全国推广，创新药企将不得不重新思考应对策略。
